什麼是胎兒宮內窘迫及預防方法

概述

胎兒在宮內有缺氧徵象危及胎兒健康和生命者， 稱為胎兒窘迫（fetaldistress）。 胎兒窘迫是一種綜合症狀， 是當前剖宮產的主要適應征之一。 胎兒窘迫主要發生在臨產過程， 也可發生在妊娠後期。 發生在臨產過程者， 可以是發生在妊娠後期的延續和加重。

胎兒,宮內窘迫

病因學

胎兒窘迫的病因涉及多方面， 可歸納為3大類。

1.母體因素母體血液含氧量不足是重要原因， 輕度缺氧時母體多無明顯症狀， 但對胎兒則會有影響。 導致胎兒缺氧的母體因素有：

（1）微小動脈供血不足：如高血壓、慢性腎炎和妊高征等。

（2）紅細胞攜氧量不足：如重度貧血、心臟病心力衰竭和肺心病等。

（3）急性失血：如產前出血性疾病和創傷等。

（4）子宮胎盤血運受阻：急產或子宮不協調性收縮等：催產素使用不當， 引起過強宮縮；產程延長， 特別是第二產程延長；子宮過度膨脹， 如羊水過多和多胎妊娠；胎膜早破， 臍帶可能受壓等。

2.胎兒因素

（1）胎兒心血管系統功能障礙， 如嚴重的先天性心血管疾病的顱內出血等。

（2）胎兒畸形。

3.臍帶、胎盤因素臍帶和胎盤是母體與胎兒間氧及營養物質的輸送傳遞通道， 其功能障礙必然影響胎兒不能獲得所需氧及營養物質。

（1）臍帶血運受阻

（2）胎盤功能低下：如過期妊娠、胎盤發育障礙（過小或過大）、胎盤形狀異常（膜狀胎盤、輪廓胎盤等）和胎盤感染等。

臨床表現

1.慢性胎兒窘迫多發生在妊娠末期， 往往延續至臨產並加重。 其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。 臨床上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外， 隨著胎兒慢性缺氧時間延長而發生胎兒宮內發育遲緩。

2.急性胎兒窘迫主要發生於分娩期， 多因臍帶因素（如脫垂、繞頸、打結等）、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓、休克等而引起。 臨床表現在胎心率改變， 羊水胎糞污染， 胎動過頻， 胎動消失及酸中毒。

診斷

1.慢性胎兒窘迫的診斷

（1）胎盤功能檢查：測定24小時尿E3值並動態連續觀察， 若急聚減少30％～40％， 或於妊娠末期連續多次測定24小時尿E3值在10mg以下者，

表示胎兒胎盤功能減退。

胎兒,宮內窘迫

（2）胎心監測：連續描述孕婦胎心率20～40分鐘， 正常胎心率基線為120～160次/分。 若胎動時胎心率加速不明顯， 基線變異率

（3）胎動計數：妊娠近足月時， 胎動>20次/24小時。 計算方法可囑孕婦早、中、晚自行監測各1小時胎動次數， 3次的胎動次數相加乘以4， 即為接近12小時的胎動次數。 胎動減少是胎兒窘迫的一個重要指標， 每日監測胎動可預知胎兒的安危。 胎動消失後， 胎心在24小時內也會消失， 故應注意這點以免貽誤搶救時機。 胎動過頻則往往是胎動消失的前驅症狀， 也應予以重視。

（4）羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈黃染至深褐色， 有助於胎兒窘迫診斷。

2.急性胎兒窘迫的診斷

（1）胎心率變化：胎心率是瞭解胎兒是否正常的一個重要標誌：①胎心率>160次/分，

尤其是>180次/分， 為胎兒缺氧的初期表現（孕婦心率不快的情況下）；②胎心率100次/分， 為胎兒危險征；③出現胎心晚期減速、變異減速或（和）基線缺乏變異， 均表示胎兒窘迫。 胎心率異常時需詳細檢查原因。 胎心改變不能只憑一次聽診而確定， 應多次檢查並改變體位為側臥位後再持續檢查數分鐘。

（2）羊水胎糞污染：胎兒缺氧， 引起迷走神經興奮， 腸蠕動亢進， 肛門括約肌鬆馳， 使胎糞排入羊水中， 羊水呈綠色、黃綠色， 進而呈混濁的棕黃色， 即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。 破膜後羊水流出， 可直接觀察羊水的性狀。 若未破膜可經羊膜鏡窺視， 透過胎膜以瞭解羊水的性狀。 若胎先露部已固定， 前羊水囊所反映的可以不同於胎先露部以上後羊水的情況。

前羊水囊清而胎心率不正常時， 視情況若能行破膜者， 可經消毒鋪巾後稍向上推移胎先露部， 其上方的羊水流出即可瞭解羊膜腔上部的後羊水性狀。

羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染， 胎心始終良好者， 應繼續密切監護胎心， 不一定是胎兒窘迫， 羊水Ⅲ度污染者， 應及早結束分娩， 即使娩出的新生兒Apgar評分可能≥7分也應警惕， 因新生兒室息機率很大。 羊水輕度污染， 胎心經約10分鐘的監護有異常發現， 仍應診斷為胎兒窘迫。

（3）胎動：急性胎兒窘迫初期， 先表現為胎動過頻， 繼而轉弱及次數減少， 進而消失。

（4）酸中毒：破膜後， 檢查胎兒頭皮血進行血氣分析。 診斷胎兒窘迫的指標有血pH8.0kPa（60mmHg）。

治療措施

1.慢性胎兒的窘迫應針對病因， 視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。

（1）能定期作產前檢查者，估計胎兒情況尚可，應吃孕婦多取側臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數。

（2）情況難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出後胎兒生存機會極大者，可考慮行剖宮產。

（3）距離足月妊娠越遠，胎兒娩出後生存可能性越小，則可將情況向家屬說明，儘量保守治療以期延長孕周數。實際胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發育必然受到影響，所以預後較差。

2.急性胎兒窘迫

（1）宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應儘快助產經陰☆禁☆道娩出胎兒。

（2）宮頸尚未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重，可予吸氧（面罩供氧），通過提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應，同時囑產婦左側臥位，觀察10分鐘，若胎心率變為正常，可繼續觀察。若因使用催產素宮縮過強造成胎心率異常減緩者，應立即停止滴注，繼續觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效者，應立即行剖宮產結束分娩。

視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴重程度決定處理。

（1）能定期作產前檢查者，估計胎兒情況尚可，應吃孕婦多取側臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數。

（2）情況難以改善，接近足月妊娠，估計在娩出後胎兒生存機會極大者，可考慮行剖宮產。

（3）距離足月妊娠越遠，胎兒娩出後生存可能性越小，則可將情況向家屬說明，儘量保守治療以期延長孕周數。實際胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發育必然受到影響，所以預後較差。

2.急性胎兒窘迫

（1）宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，應儘快助產經陰☆禁☆道娩出胎兒。

（2）宮頸尚未完全擴張，胎兒窘迫情況不嚴重，可予吸氧（面罩供氧），通過提高母體血氧含量以改善胎兒血氧供應，同時囑產婦左側臥位，觀察10分鐘，若胎心率變為正常，可繼續觀察。若因使用催產素宮縮過強造成胎心率異常減緩者，應立即停止滴注，繼續觀察是否能轉為正常。病情緊迫或經上述處理無效者，應立即行剖宮產結束分娩。