充血性心力衰竭治療常規

心力衰竭（簡稱心衰）是指心臟工作能力下降， 即心排血量絕對或相對不足， 不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態， 心衰的發病機制複雜， 基本機理為心肌收縮和心肌舒張功能障礙。 引起心衰的病因很多， 小兒時期心衰以1歲以內發病率最高， 其中以先天性心臟病引起者最多見， 其次有心內膜彈力纖維增生症， 擴張型心肌病， 病毒性心肌炎等。 其誘因常為支氣管肺炎， 重度貧血， 電解質紊亂和缺氧等。

一、心衰的分類

1、按心衰發生的急緩分為：急性心力衰竭， 慢性心力衰竭；

2、按心衰發生的部位分為：左心衰、右心衰、全心衰；

3、按血流動力學改變分為：低排血量心衰， 高排血量心衰；

4、按心臟功能分為：收縮功能衰竭， 舒張功能衰竭。

二、心衰的分度

據臨床表現， 心功能障礙的嚴重程度分4級：心衰分3度

I級：一般體力活動不受限；

II級：活動輕度受限， 休息時無症狀， 但中等體力活動時即出現症狀。 亦稱Ｉ度心衰；

III級：活動明顯受限， 活動稍多即出現明顯症狀， 亦稱II度心衰；

IV級：任何活動均有症狀， 在休息時也有症狀， 亦稱III度心衰。

嬰兒的心功能分級：

I級：無症狀， 吸乳和活動與正常兒無異；

II級：在乳兒吸乳時， 可有輕度呼吸急促或多汗， 較大嬰兒活動時有異常的呼吸困難， 但生長發育正常；

III級：吸乳和活動有明顯的呼吸急促， 喂哺時間延長， 生長發育因心衰而落後；

IV級：休息時也有症狀， 呼吸急促， 有三凹， 呻吟和多汗。

三、心衰診斷標準

1、具備以下4項考慮心衰：

1）呼吸急促：嬰兒>60次/分， 幼兒>50次/分， 兒童>40次/分；

2）心動過速：嬰兒〉160次/分， 幼兒>150次/分， 兒童>140次/分；

3）心臟擴大：體檢、X線或超聲心動圖證實；

4）煩躁， 喂哺困難， 體重增加， 尿少， 水腫， 多汗， 紫紺， 嗆咳， 陣發性呼吸困難（2項以上）

2、具備以上4項加以下1項或以上2項加以下2項， 可確診心衰

1）肝脾腫大：嬰幼兒肝臟在右肋下≥3cm， 兒童>1cm， 進行性肝臟腫大或伴觸痛更有意義；

2）肺水腫；

3）奔馬律。

3、嚴重心衰可出現周圍迴圈衰竭

四、治療

1、 治療原則

1）去除病因

2）減輕心臟負荷

3）改善心臟功能（收縮及舒張功能）

4）保護衰竭心臟

2、一般治療

1）休息：取平臥或半臥位臥床休息以減輕心臟負擔，

2）飲食：給予易消化和富有營養的食物， 少量多餐， 限制鈉鹽入量；

3）限制液量：每日控制在60-80ml/kg, 於24小時內均勻補充；

4）吸氧；

5）病因治療。

3、正性肌力作用藥物

1）洋地黃類藥物

洋地黃類藥物抑制心肌細胞膜上的Na-K-ATP酶活性， 使細胞內Na+濃度升高， 通過Na-Ca 交換使細胞內Ca2+升高， 增強心肌收縮。 通過正性肌力作用， 負性傳導作用及負性頻率作用起效應。 適用于左心系瓣膜返流， 心內膜彈力纖維增生症， 擴張型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭， 尤其合併心室率增快， 房撲， 房顫者更有效。 常用地高辛。

a. 飽和量法（全效量法）：2歲者30μg/kg， 首次予飽和量的1/2-1/3劑量， 餘量分2-3次間隔6-8小時給予。 24小時達飽和， 末次用藥後12小時按維持量用藥。

b. 維持量法：維持量按飽和量的1/4-1/5計， 每日分2次， 每12小時1次。 常用1/10飽和量Q12h 給予。

2) 非洋地黃類正性肌力藥物

a. β-受體激動劑， 主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。 多用於緊急情況的急性心衰， 危重難治心衰， 心源性休克患兒。 二者聯合應用， 常取得較好療效。 對心源性休克患者各7.5μg/kg.min， 肺毛細血管楔壓不升高， 心排血量增高， 血壓上升。

b. 磷酸二酯酶抑制劑， 適用於心臟手術後右心衰或持續肺動脈高壓者。 短期治療可使臨床症狀及血流動力學改善。 長期應用可能會對長期生存率有不利影響。

氨力農： 僅供靜脈注射用於急性心衰的短期治療， 首次負荷量0.5-1mg/kg， 5-10分鐘緩慢注入， 繼以5-10μg/kg.min靜點， 連用7-10天。

米力農： 1mg/kg.d， 分3-4次口服；靜脈首劑25μg/kg， 10min後以0.25-0.5μg/kg.min靜脈維持24-48小時，

4、利尿劑：據病情輕重， 利尿劑的作用機制及效應力， 合理選擇或聯合應用。

1）噻嗪類：作用遠端腎曲小管的近端， 用於輕、中度心衰；

2）袢利尿劑：作用于袢上升支， 用於急性心衰伴肺水腫或重症及難治性心衰患兒；

3）保鉀性利尿劑：作用于遠端腎曲小管的遠端集合管。

藥名 給藥途徑 劑量及用法

呋喃苯胺酸（速尿） po 0.5-3mg/kg, q 8-12h

iv 0.5-1mg/kg, q 8-12h

氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） po 1-1.5mg/kg, q 12h

螺內酯（安體舒通） po 1-1.5mg/kg, q 12h

5、血管擴張藥

選藥原則：肺淤血症狀嚴重， 肺毛細血管楔壓明顯升高（>2.40-2.66KPa）, 而心排血量僅適度下降者宜選擴張靜脈藥， 如硝酸甘油及硝酸異山梨醇酯；當心排血量明顯降低， 全身血管阻力增加， 而肺毛細血管楔壓正常或略升高時宜選擴張小動脈藥， 如硝普納， 肼苯達嗪，酚妥拉明；當心排血量明顯降低，全身血管阻力增加，肺毛細血管楔壓升高時，宜用均衡擴張小動脈和靜脈藥，如卡托普利。