用圓珠筆或鋼筆填寫， 把圈填滿， 或者在圈內畫差， 但不要在圈內打勾。
如果表格中有不正確的資訊， 請在旁邊做詳細的標注。
1 填表日期：dd － mm － yy（20_ _）
0 OO OO OO
1 OO OO OO
2 OO OO OO
3 OO OO OO
4 OO OO OO
5 OO OO OO
6 OO OO OO
7 OO OO OO
8 OO OO OO
9 OO OO OO
2 孩子的母語：O 英語
O 法語
O 其他 ______（請詳細寫明）
O 不知道
3 性別： O 男 O 女
4 把英語作為第二語言課程： O 是 O 否
5 有特殊的需要：O 是（請詳細注明） O 否
6 土著居民：O 是（北美印第安人， 混血兒， 或者是因紐特人）
O 否
7 孩子的生日：dd － mm － yy
0 OO OO OO
1 OO OO OO
2 OO OO OO
3 OO OO OO
4 OO OO OO
5 OO OO OO
6 OO OO OO
7 OO OO OO
8 OO OO OO
9 OO OO OO
8 班級分配：O JK
O SK
9 班級類型：
O JK O SK O JK/SK O JK/SK/1 O SK/1
10 孩子在班裡呆了不到一個月：O 是
O 否
11 法語教學：O 是
O否
12 其他語言教學：O 是
O 否
第一部分－身體狀況
1 這個孩子從開學到放假， 一般多久要缺席一次？ 請假天數：__ __ __
開學至今，
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2 過多或過少的參加學校活動 O O O O O O
3 過於疲倦以至於不能完成功課 O O O O O O
4 遲到 O O O O O O
5 饑餓 O O O O O O
你如何評價這個孩子： 是 否 不知道
6 大多數時候都能獨立的上廁所 O O O
7 確定了自己的用手習慣（右撇子或者左撇子） O O O
8 有很好的協調能力（例如， 在跑動的時候不易被絆倒） O O O
你會給這個孩子打幾分： 很好 好 一般 差 很差 不知道
9 能熟練的使用一支鋼
筆，
蠟筆， 或是刷子 O O O O O O
10 能夠巧妙的應付一些事情 O O O O O O
11 能夠獨立爬樓梯 O O O O O O
12 通過學校的生活得到進步 O O O O O O
13 得到全面的生理鍛煉 O O O O O O
第二部分－語言和認知能力
你會給這個孩子打幾分： 很好 好 一般 差 很差 不知道
1 能夠熟練的說英語 O O O O O O
2 能夠聽懂英語 O O O O O O
3 能夠講一個故事 O O O O O O
4 能夠參加有趣的遊戲 O O O O O O
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5 能夠與家長或者同齡人交流
自己的需要 O O O O O O
6 能夠嘗試理解別人對他說的話 O O O O O O
7 發音清楚， 沒有口齒不清 O O O O O O
你如何評價這個孩子： 是 否 不知道
8 知道怎樣看書（如：翻頁） O O O
9 對書本感興趣（包括圖片和照片） O O O
10 對閱讀感興趣（對彩色的圖片感到好奇） O O O
11 能夠識別字母表裡的字母 O O O
12 能夠分辨出字母的發音 O O O
13 對押韻的音調特別關注 O O O
14 能夠參加小組的閱讀活動 O O O
15 能夠讀一些簡單的單詞 O O O
16 能夠讀稍複雜一點的單詞 O O O
17 能夠讀簡單的句子 O O O
18 有使用書寫工具的經驗 O O O
19 能夠用英語寫出方位詞（左右， 上下） O O O
20 對自己寫字有興趣（不僅僅是在老師的幫助下） O O O
21 能夠寫他自己的名字 O O O
22 能夠拼寫一些簡單的單詞 O O O
第二部分－語言和認知能力
你如何評價這個孩子： 是 否 不知道
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23 能夠寫一些簡單的句子 O O O
24 能夠記住一些簡單的事情 O O O
25 對數學感興趣 O O O
26 對數字遊戲感興趣 O O O
27 能夠根據物體的普通特性把它們分類（如：形狀， 顏色
大小等） O O O
28 能夠做一對一的問答題 O O O
29 能夠數到20 O O O
30 能夠認出數位1－10 O O O
31 能夠說出兩個數位裡面哪個更大 O O O
32 能夠辨別出幾何圖形（如：三角形， 圓形， 正方形） O O O
33 簡單的理解時間的概念（如：今天， 夏天， 睡覺時間） O O O
34 能夠顯示他特殊的數學天分 O O O
35 能夠顯示他特殊的文學天分 O O O
36 顯示出他在藝術上面的特別天分 O O O
37 表現出他在音樂方面的特殊才能 O O O
38 表現出他在運動或是舞蹈方面的特殊才能 O O O
39 能夠展現他自己在解決問題方面的創造能力 O O O
40 展現他在其他方面的特殊才能（請詳細描述） O O O
41 能否用他的母語進行自如的交流 O O O
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（待續）
