項目(症狀或行為)
程度請打“√”
無
有一點
多
很多
1、上課時注意力不集中, 思想容易開小差
0
4
7
9
2、活動過多, 常常手腳動個不停或好捉弄人
0
3
6
8
3、脾氣暴躁, 情緒不穩, 所提要求必須立即滿足
0
2
4
6
4、一事未完又換另一事, 做事冒險或有頭無尾
0
2
4
6
5、作業難於完成或邊做邊玩
0
3
5
7
6、智力正常, 但學習成績較差或時好時壞
0
3
6
8
7、常常干擾或打斷別人的說話和活動
0
1
2
3
8、有說謊、打架、翹課或偷竊行為
0
3
5
7
9、3歲以後仍不能控制排尿或常常睡眠易驚
0
2
4
6
10、想改正自身毛病卻無法控制
0
2
4
6
11、所受家庭教育過分嚴格或過分溺愛
0
3
5
8
12、記憶力較差或腦電圖輕度異常(未做的不答)
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0
1
2
3
備註:總分在26分(含26分)以上者, 即有多動症可能, 分數越高則可能性越大;分數在30分以上者, 即可確定為兒童多動症, 會不同程度地影響其正常的學習和生活。