妊娠及分娩期子宮破裂的識別與急救

子宮體部下段于妊娠期或分娩期發生不同程度的裂傷子宮破裂， 國內報導發生率為1.4‰， 國外報導為0.08‰妊娠期子宮破裂般較少見， 國外文獻統計共121例， 國內文獻報導不足20例。 國外文獻報導破裂最早為孕4半月， 國內文獻報導的最早為孕16周。

1 妊娠期子宮破裂與下列因素有關

多為自發破裂， 其發生原因有：(1)子宮本身的原因， 如子宮發育不良， 子宮畸形；(2)過去手術史(剖宮產、多次刮宮術、肌瘤剝除)；(3)胎盤原因， 植入性胎盤穿透宮壁、胎盤粘連剝離術；(4)外傷， 如車禍、鬥毆致腹部撞擊；(5)原因不明。

2 分娩期子宮破裂與下列因素有關

(1)骨盆明顯狹窄、頭盆不稱、陰☆禁☆道狹窄、子宮壁異常或橫膈較薄、子宮頸腺肌病、胎位異常、胎兒畸形(如腦積水、聯體雙胎)， 及盆腔腫瘤嵌頓於盆腔內阻塞產道等， 均可使胎兒先露部下降受阻， 為了克服阻力， 子宮上段肌層強裂收縮， 使子宮下段繼續牽拉伸長變薄， 致子宮破裂。 (2)凡子宮曾行過各種手術， 此次在妊娠晚期或分娩期子宮舊疤痕可能自行破裂。 (3)妊娠子宮的損傷， 妊娠子宮受到各種外傷(包括意外事故以及非法墮胎等)， 此外， 在無良好監護條件下， 分娩期肌注縮宮素或靜點催產素或不恰當應用前腺素栓劑， 均可因強裂宮縮而導致子宮破裂。 (4)分娩時的手術損傷， 不適當或粗暴的陰☆禁☆道助產手術， 如宮口未開全時(作產鉗或臀牽引術)，

又如忽略橫位強行內倒轉手術， 或作困難的人工剝離胎盤術均可引起子宮破裂。 (5)子宮肌壁的病理變化， 先天性畸形子宮發育不良者， 如雙子宮妊娠或單角子宮妊娠等易發生子宮破裂。 後天性， 包括過去有過多次分娩及多次刮宮史者， 感染性流產史、嚴重宮腔感染史、子宮穿孔史、人工剝離胎盤史及子宮肌瘤曾有受絨毛細胞侵犯史(如葡萄胎、絨毛膜癌與胎盤粘連史等)和植入胎盤等。 由於宮壁纖維組織增生， 子宮壁的彈性及擴張性減弱， 或因子宮血管有過栓塞所引起的子宮肌瘤變薄或壞死， 因此， 很容易引起子宮破裂。

3 如何正確地識別妊娠及分娩期子宮破裂

妊娠期子宮破裂多見於中期妊娠以後，

如妊娠有下列症狀及體征者應想到子宮破裂的可能， (1)有與異位妊娠相同的臨床表現;(2)腹脹腹穿有血液;(3)胎心、胎動消失;(4)血壓下降， 脈搏加快或捫不清;(5)子宮輪廓不清;(6)不明原因的血尿， 排尿困難;(7)不明原因的昏迷。

分娩期子宮破裂分先兆子宮破裂與破裂兩個階段， 其症狀與破裂的時間、部位、範圍、內出血的量、胎兒及胎盤排出的情況以及子宮肌肉退縮的程度等有關。 常見於產程延長與先露部下降受阻的情況， 產婦煩燥不安， 由於分娩受阻， 子宮體部肌層因不斷收縮與縮複而變厚， 子宮下段肌層則被過度拉長而伸展、變薄。 臨床上腹部可見病理縮複環， 陣縮時子宮呈萌芽狀， 其下段膨隆且有明顯壓痛， 子宮圓韌帶有時因極度緊張，

可有明顯壓痛， 同時胎動頻繁， 胎心音不規律或變慢， 有時膀胱因過度受壓肌壁發生水腫， 粘膜損傷出血， 因而導尿時發生血尿， 當子宮發生破裂產婦常突感撕裂樣劇烈腹痛， 子宮收縮消失， 腹痛可暫時緩解， 如內出血多， 則患者很快發生休克， 同時胎動停止， 胎心音消失， 在腹壁下面可清楚地捫及胎體。 子宮疤痕破裂的發生機會與原剖宮產的切口部位、縫合操作技術、術後的傷口癒合情況等有關。

4 輔助檢查

輔助檢查雖不適用於急性子宮破裂， 但有利於無症狀病例， 在鑒別診斷時可提供幫助:(1)B超， 可採用陰式探頭， 可見子宮不完整型， 腹腔內積血， 胎兒在子宮外等。 (2)X線檢查， 見腹腔內有游離氣體，

胎兒四肢伸直， 胎位正常。 (3)後穹窿穿刺有血性液體抽出。

5診斷及病理

妊娠期子宮破裂， 屬於妊娠急腹症之一， 發生率極低。 主要探討分娩期子宮破裂， 根據產程情況， 撕裂樣疼痛、伴有噁心、嘔吐、陰☆禁☆道出血、血尿， 嚴重者可有休克前期或休克等徵象， 均應考慮有子宮破裂的可能， 尤其是臨產後胎位不正， 頭盆不稱， 採用催產素或前列腺素不當或以往有剖宮產史者， 出現上述症狀時， 則子宮破裂的可能性極大。