妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病為高危妊娠之一， 占孕、產婦死亡原因第二位。 妊娠合并心臟病可分為風濕性心臟病、先天性心臟病、妊娠離血壓心臟病及圍產期心臟病幾種。
【診斷】
1．病史繼往有風濕性心臟病、先天性心臟病史， 或妊娠后合并妊娠高血壓綜合征有心臟病變和心臟缺血者。
2．妊娠期心臟病的診斷有下列體征之一者可診斷。
(1)有舒張期雜音或Ⅱ級及Ⅲ級縱上的收縮期雜音， 性質粗糙， 時限較長， 尤其有震顫并存者。
(2)嚴重的心律失常， 如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導阻滯、舒張期奔馬律等。
(3)叩診或X線顯示有明顯心界擴大， 個別患者心室或心房擴大。 心電圖提示心律失常或心肌損害等。 心臟代償功能分級：分為4級。 I級：一般體力活動不受限制， 臨床無癥狀。 Ⅱ級：一般體力活動稍受限制， 出現心悸、輕度氣短， 休息時無癥狀。 Ⅲ級：一般體力活動顯著受限制， 輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難， 休息后無不適；或過去有心力衰竭史者。 Ⅳ級：不能進行任何活動， 休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭的表現。
3．妊娠期早期心力衰竭的診斷
(1)輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短。
(2)休息時心率每分鐘超過110次、呼吸每分鐘超過40次。
(3)夜間常因胸悶而需坐起呼吸， 或需到窗口呼吸新鮮空氣。 肺底部出現少量持續性羅音， 咳嗽后不消失。
4．心臟病可否妊娠的依據
(1)可以妊娠心臟病變較輕， 心功能I級和西級患者， 妊娠后經積極治療， 能負擔妊娠和分娩。 加強孕產期保健， 注意監護， 一般很少發生心力衰竭。
(2)不宜妊娠心臟病變較重， 心功能IⅡ級及Ⅳ級患者；風濕性心臟病有肺動脈高壓、慢性房顫、三度房室傳導阻滯；活動性風濕熱， 并發細菌性心內膜炎；先天性心臟病有明顯紫紺或伴肺動脈高壓者；有過心力衰竭病史者：易發生心力衰竭， 不易妊娠。
【治療】
1．對不宜妊娠者， 應于妊娠12周前行人工流產。 妊娠12周以上者可衍鉗刮術或中期引產術。 若已合并心力衰竭， 應積極治療， 控制心力衰竭后再終止妊娠。
2．對于允許妊娠者應加強孕期保健和產前檢查， 預防心力衰竭和感染發生。 (1)每日保證10小時以上睡眠， 防止情緒激動及精神緊張， 避免過度勞累。
(2)進高蛋白、高維生素飲食， 防止體重增加過多。
(3)積極預防及治療各種并發癥。
(4)加強產前檢查， 妊娠20周前每2周檢查1次， 妊娠20周后每周檢查1次， 每次產前檢查除一般產科檢查內容外， 應注意心臟病及心功能情況及變化， 心功能工~Ⅱ級患者預產期前2周入院待產。
(5)目前多不主張預防性應用洋地黃。 對有早期心力衰竭者， 首選地高辛o．25mg， 每日2次， 23日后可根據臨床效果改為每日1次， 不要求達到飽和量， 病情好轉后立即停藥。
3．分娩期
(1)分娩方式的選擇。 ①心功能IⅡ級， 胎兒中等大小， 胎位正常， 宮頸條件良好者， 可考慮陰☆禁☆道分娩。 ②心功能Ⅲ級的初產婦， 或心功能Ⅱ級但富頸條件不佳， 或另有產科指征者， 應擇期剖宮產。
(2)經陰分娩者應做好各產程監護處理。 ①第一產程：消除孕婦緊張情緒， 給予安慰及鼓勵。 嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率。 給予氧氣吸入。 若出現心力衰竭， 應取半臥位， 并給予西地蘭0.4mg加入50 010葡萄糖20ml緩慢靜脈注射， 必要時4~6時后可重復給藥1次， 每次0.2mg， 24小時總量不超過Img。 嚴程開始時即給抗生素預防感染。 當宮口開大3cm后可給安定lOmg靜脈注射， 加快產程進展。 ②第二產程：宮口開全后， 行會陰側切， 以胎頭吸引術或產鉗術， 臀位助產術等助娩， 縮短第二產程。 死胎者行穿顱術盡快結束分娩。 ③第三產程：胎兒娩出后， 產婦腹部置沙袋， 以防腹壓驟降， 回心血量增加而誘發心力衰竭。 產后立即肌肉注射嗎啡lOmg或度冷丁lOOmg， 以鎮靜和減慢心率。 產后子宮收縮不佳者， 可給縮宮素20U肌肉注射， 禁用麥角新堿， 以防靜脈壓升高， 引起心力衰竭。 ④凡產程進展不順利或心功能不全有進一步惡化者應立即終止產程， 采用剖宮產。
4．產褥期
(1)產后l周內， 尤其是頭3天內應密切觀察產婦心率、呼吸、血壓及體溫變化， 防止發生心力衰竭。
(2)產后繼續給予廣譜抗生素預防感染， 特別防止感染性心內膜炎發生。
(3)產后應保證產婦充足休息， 可給小劑量口服鎮靜劑（魯米那、安定等）。 心功能I．疆級者可哺乳， 心功能Ⅲ級以上者不宜哺乳。
(4)不宜再妊娠者， 可在產后l周左右行絕育術。
5．心臟病手術問題在孕期盡量不做心臟手術。 二十一、妊娠合并急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎是妊娠期常見的合并癥， 發病時高熱會導致流產和早產， 胎兒神經管發育畸形。還可使母體發生中毒性休克，危害極大。
【臨床表現】
1．全身癥狀 起病急驟，突然出現發冷、發熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者有尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀。排尿時伴有下腹痛、腰痛。
2．體征
(1)體溫升高。80 010患者體溫超過38℃，有些可達40℃以上。
(2)腎區叩擊痛，有壓痛。
輔助檢查
1．尿液檢查
(1)尿沉淀鏡檢 白細胞10個，高倍視野有意義。如不能做尿沉淀檢查時測白細胞1個／高倍視野有意義。
(2)尿細菌培養 中段尿培養細菌數。
2．血滾檢查血常規檢查白細胞增高伴核左移。血生化檢查可有暫時性尿素氮及肌酐升高。
3．B超檢查可檢查腎大小、形狀，腎盂腎盞的狀態及有無腎盂積水。
診斷 根據臨床表現和輔助檢查即可診斷。如果僅有膀胱刺激癥狀為下尿路感染，而不是腎盂腎炎，僅有高熱，而無泌尿系統癥狀，應與其他感染性疾病相鑒別，如闌尾炎、，膽囊炎等。
鑒別診斷
1．急性膽囊炎有右上腹痛發作，為絞痛，并向右肩放射。雖有高熱、惡心、嘔吐，但尿檢查無異常。2．急性闌尾炎有慢性闌尾炎或急性發作史。疼痛起于上腹部或臍周，逐漸移至右下腹。右下腹壓痛，但腎區無叩擊痛，尿檢查正常。
3．輸尿管結石以往有類似發作史，患側絞痛，但不發熱，尿檢查有大量紅細胞。x射線或B超檢查可見到輸尿管結石。
【治療】 一旦確診應及時治療，治療原則是抗菌及保持尿引流通暢。
1．臥床休息，左右輪換側臥，減少子宮對輸尿管壓迫。若為一側腎盂腎炎，應臥向健側，使患側尿液引流通暢。
2．多飲水或補液治療，使每日尿量在2 000ml以上。
3，密切觀察孕婦生命體征變化，及早發現中毒性休克并及時對癥治療。
4-抗生素的應用。應做尿細菌培養，選擇對細菌敏感并對腎功能及胎兒影響小的藥物治療。用藥后24小時尿培養陰性即說明藥物有敖，應持續用藥2周以上，多次尿培養陰性可藥。停藥后7~ 10日，兩次中段尿培養陰性為治愈。
(1)氨芐青霉素2 N 3g靜脈滴注，每日2次。
(2)先鋒霉素V或先鋒霉素Ⅵ，每次2～3g，每日2次靜脈滴注。
(3)對青霉素過敏時可選用呋喃坦啶，每次ZOOmg口服，每日3～4次，但不宜長期服用。
胎兒神經管發育畸形。還可使母體發生中毒性休克，危害極大。
【臨床表現】
1．全身癥狀 起病急驟，突然出現發冷、發熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者有尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀。排尿時伴有下腹痛、腰痛。
2．體征
(1)體溫升高。80 010患者體溫超過38℃，有些可達40℃以上。
(2)腎區叩擊痛，有壓痛。
輔助檢查
1．尿液檢查
(1)尿沉淀鏡檢 白細胞10個，高倍視野有意義。如不能做尿沉淀檢查時測白細胞1個／高倍視野有意義。
(2)尿細菌培養 中段尿培養細菌數。
2．血滾檢查血常規檢查白細胞增高伴核左移。血生化檢查可有暫時性尿素氮及肌酐升高。
3．B超檢查可檢查腎大小、形狀，腎盂腎盞的狀態及有無腎盂積水。
診斷 根據臨床表現和輔助檢查即可診斷。如果僅有膀胱刺激癥狀為下尿路感染，而不是腎盂腎炎，僅有高熱，而無泌尿系統癥狀，應與其他感染性疾病相鑒別，如闌尾炎、，膽囊炎等。
鑒別診斷
1．急性膽囊炎有右上腹痛發作，為絞痛，并向右肩放射。雖有高熱、惡心、嘔吐，但尿檢查無異常。2．急性闌尾炎有慢性闌尾炎或急性發作史。疼痛起于上腹部或臍周，逐漸移至右下腹。右下腹壓痛，但腎區無叩擊痛，尿檢查正常。
3．輸尿管結石以往有類似發作史，患側絞痛，但不發熱，尿檢查有大量紅細胞。x射線或B超檢查可見到輸尿管結石。
【治療】 一旦確診應及時治療，治療原則是抗菌及保持尿引流通暢。
1．臥床休息，左右輪換側臥，減少子宮對輸尿管壓迫。若為一側腎盂腎炎，應臥向健側，使患側尿液引流通暢。
2．多飲水或補液治療，使每日尿量在2 000ml以上。
3，密切觀察孕婦生命體征變化，及早發現中毒性休克并及時對癥治療。
4-抗生素的應用。應做尿細菌培養，選擇對細菌敏感并對腎功能及胎兒影響小的藥物治療。用藥后24小時尿培養陰性即說明藥物有敖，應持續用藥2周以上，多次尿培養陰性可藥。停藥后7~ 10日，兩次中段尿培養陰性為治愈。
(1)氨芐青霉素2 N 3g靜脈滴注，每日2次。
(2)先鋒霉素V或先鋒霉素Ⅵ，每次2～3g，每日2次靜脈滴注。
(3)對青霉素過敏時可選用呋喃坦啶，每次ZOOmg口服，每日3～4次，但不宜長期服用。