妊娠合并病毒性肝炎

以乙型肝炎多見。 孕產婦死亡率高， 產后出血率高于正常妊娠者。 母嬰垂直傳播及水平傳播高達78%。
【診斷】
1．病史有與病毒性肝炎患者密切接觸史， 或有輸血、注射血制品史。
2。 臨床表現出現不能用妊娠反應或其他原因鰓釋的消化系統癥狀， 如食欲減退、惡心、嘔吐、腹張、肝區痛及乏力等。 部分患者有畏寒、發熱、黃疸及皮膚一過性瘙癢。 妊娠旱、中期可觸及肝腫大， 肝區有觸痛及叩擊痛。 妊娠晚期孑官底升高， 肝觸診較困難。
3．輔助檢查 血清谷丙轉氨酶增高， 血清膽紅素在17 ym01／L以上， 尿膽紅素陽性。 可做血清病原學檢測， 如乙型肝炎病毒的5項檢查及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗體的檢查。
4．妊娠合并重癥肝炎的診斷
(1)癥狀①短期內黃疸迅速加重， 血清膽紅素iOmdl， 平均每日膽紅素上升超過Img/dl。 ②全身情況差， 明顯乏力。 消化道癥狀加重， 如惡心、嘔吐及腹脹。 ③出血傾向。 ④腹水迅速出現。 ⑤性格改變， 意識障礙， 如黑夜、白天倒置。
(2)體征①肝進行性縮小。 ②撲翼震顫。 ③心率快。 ④肌張力增加。 ⑤出現病理反射。 ⑥構思能力障礙， 定向能力障礙。
(3)輔助檢查 ①凝血酶原時間延長， 大于對照3秒以上。 ②膽酶分離現象， 血膽紅素值上升， ALT值下降， 造成膽酶分離現象。 白／球蛋白倒置。 ③肝穿刺證實大面積肝壞死。
(4)急性腎功衰竭 即所謂肝腎綜合征。
【鑒別診斷】
1．妊娠劇吐引起的肝損害 黃疸較輕， SGPT輕度升高， 尿酮體陽性。 肝炎病毒抗原系統赧清學標志可協助鑒別。 糾正酸堿失衡與水、電解質紊亂后病情迅速好轉。
2．妊娠高向-壓綜合征引起的肝損害 SGPT、AKP輕、中度升高， 胃腸道癥狀不明顯， 伴高血壓、蛋白尿、浮腫。 結束妊娠后， 肝功能迅速恢復。
3．妊娠肝內膽汁淤積癥 臨床癥狀除全身瘙癢外無其他不適， 患者一般情況好， 部分患者可出現黃疸， 產后癥狀迅速消失， 再次妊娠可復發。 常有家族史。 胎盤組織有膽汁淤積， 引起胎盤血流灌注不足易引起胎兒缺氧、胎兒宮內發育遲緩、早產、死胎等， 圍產兒死亡率高。 化驗檢查：血清直接膽紅素升高， 但不超過6ng/dl， SGPT正常或輕度升高， 阻清膽酸明顯升高。
4．妊娠急性脂肪肝 本病發病率低， 一旦發生， 母嬰死亡率高。 病因不清， 可能與營養不良有關。 常發生于孕晚期， 多見于初產婦。 起病急， 劇烈嘔吐。 上腹部疼痛、黃疸迅速加深．可并發DIC和肝腎功能衰竭。 雖有明顯黃疸， 但尿膽紅素多為陰性。 超聲檢查示強回聲的明亮肝， CT見大片密度減低區， 在凝血酶原時間尚正常時做肝活檢可確診。
5妊娠期藥物性肝損害 有明顯的應用損害肝細胞藥物（氯丙嗪、巴比妥、紅霉素、異煙肼、利福平）史， 無肝炎接觸史， 無肝炎典型癥狀。 主要表現為黃疸及SGPT升高， 有時有皮疹、皮膚瘙癢， 嗜酸性粒細胞增高， 停藥后多可恢復。
【治療】
1．治療原則 與非孕期的病毒性肝炎處理相同。
(1)注意體息， 加強營養補充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物， 低脂肪飲食。
(2)應用中西藥物積極進行保肝治療 如板藍根、肝泰樂、肌苷等治療。
(3)避免應用引起肝損害的藥物如鎮靜藥、麻醉藥、雌激素等。
(4)注意預防感染產時嚴格消毒， 并用廣譜抗生素， 以防感染誘發肝昏迷。
(5)預防產后出血觀察凝血功能變化， 及早補充凝血因子， 并給予大量宮縮劑， 加強宮縮， 減少出血。
2．妊娠合并重癥肝炎的產科處理
(1)妊娠早期應積極治療， 待病情好轉后行人工流產。
(2)妊娠中期可給予保守治療， 并注意預防妊娠高血壓綜合征， 經治療后病情仍進展者， 可考慮終止妊娠。
(3)妊娠晚期經積極保肝治療24小時后盡快結束分娩， 即在肝臟凝血功能尚未改變， 心、腎功能尚好時終止妊娠。 分娩方式的選擇：①經陰☆禁☆道分娩：估計產程短， 很快可結束分娩者。 ②剖宮產：除以上有利條件外， 大多數需行剖宮產， 以便及早結束分娩。
(4)產褥期①廣譜抗生素控制感染， 如氨芐青霉素或頭孢類抗生素。 ②密切觀察病情變化， 給予對癥治療， 以防演變為慢性肝炎。 ③產婦不宜哺乳， 回奶應用炒麥芽代茶飲或芒硝外敷乳☆禁☆房等方法， 避免使用對肝臟有損害的雌激素。 ④新生兒應注射乙盱免疫球蛋白一支， 以后再接種乙肝疫苗防止發病。
3．重癥肝炎的內科治療
(1)嚴格消毒隔離， 防止交叉感染。
(2)預防及治療肝昏迷。 ①低蛋白飲食， 每日蛋白攝入應 0.5g/kg。 給予高碳水化合物、低脂肪飲食， 保證每日熱量供給在1 800kcal以上。 ②保持大便通暢， 減少氨及毒素吸收。 口服新霉素0.5g， 4小時1次。 ③降低血氨， 改善腦功能， 給予鹽酸精氨酸每日25～50g， 或給精氨酸鈉23～46g靜脈滴注。 ④復方支鏈氨基酸250m每日1～2次靜脈滴注，可調整血清中氨基酸比值，使昏迷者清醒。若個別耐受欠佳者可加等量10%葡萄糖稀釋后使用。⑤促進肝細胞再生、調節氨基酸代謝。可用胰高血糖素lrng，胰島素8U溶于10%葡萄糖250ml內，加50%葡萄糖20ml，10%氯化鉀8ml緩慢靜脈滴注，每日1次。⑥保肝。每日給輔酶AlOOU、三磷酸腺苷20mg。
(3)注意水、電解質及酸堿平衡。
(4)調節免疫功能 胸腺肽200mg加入少量葡萄糖快速靜脈滴注或緩慢靜脈注射，每日1次，可增強免疫功能。新鮮血漿200～400ml，每周2～4次，人體白蛋白10～20g，每周1N2次靜脈滴注，既能補充營養又能增強免疫功能。
(5)預防和治療DIC合并DIC需用肝素治療時應注意補充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ。肝素用量宜小不宜大，可用25mg靜脈滴注，然后根據凝血功能情況調整劑量。臨產期間及產后12小時內不宜使用肝素，以免發生創面滲血。有出血傾向時應輸新鮮血補充血容量和凝血因子。有纖溶亢進時給止血芳酸等抗纖溶治療。
④復方支鏈氨基酸250m每日1～2次靜脈滴注，可調整血清中氨基酸比值，使昏迷者清醒。若個別耐受欠佳者可加等量10%葡萄糖稀釋后使用。⑤促進肝細胞再生、調節氨基酸代謝。可用胰高血糖素lrng，胰島素8U溶于10%葡萄糖250ml內，加50%葡萄糖20ml，10%氯化鉀8ml緩慢靜脈滴注，每日1次。⑥保肝。每日給輔酶AlOOU、三磷酸腺苷20mg。
(3)注意水、電解質及酸堿平衡。
(4)調節免疫功能 胸腺肽200mg加入少量葡萄糖快速靜脈滴注或緩慢靜脈注射，每日1次，可增強免疫功能。新鮮血漿200～400ml，每周2～4次，人體白蛋白10～20g，每周1N2次靜脈滴注，既能補充營養又能增強免疫功能。
(5)預防和治療DIC合并DIC需用肝素治療時應注意補充新鮮血或抗凝血酶Ⅲ。肝素用量宜小不宜大，可用25mg靜脈滴注，然后根據凝血功能情況調整劑量。臨產期間及產后12小時內不宜使用肝素，以免發生創面滲血。有出血傾向時應輸新鮮血補充血容量和凝血因子。有纖溶亢進時給止血芳酸等抗纖溶治療。