1.妊娠期高血壓疾病子癇前期GDM孕婦發生妊娠期高血壓疾病的風險比正常孕婦高2~3倍。 Schneider等[1]報導GDM為子癇前期發病獨立的高危因素， 年齡、初產、多胎妊娠是兩者共同的高危因素， 孕前體重指數(BMI)是兩者發生的重要監測指標。 為研究GDM嚴重程度與子癇前期的關係， 國內外學者進行了長期、大樣本調查：隨著空腹血糖和糖化血紅蛋白值增加， 子癇前期發生率明顯增加;研究同時發現孕前高BMI和孕期體重增長過快是GDM伴子癇前期發生的獨立危險因素。 因此， 孕期良好的血糖及體重控制可降低子癇前期的發生率。
Advertisiment
2.羊水過多GDM羊水過多的發生率較非糖尿病孕婦高10倍， 其發生機制尚不明確， 早期研究認為胎兒高血糖狀態導致高滲性利尿促使胎兒排尿增多， 且羊水中葡萄糖濃度增加而引起高滲導致羊水過多。 而近期有學者提出羊膜內轉運是羊水的重要轉運方式， 在胎盤內表達的水通道蛋白(APQs)參與水的跨生物膜轉運， 可能在母兒液體交換中起著重要作用；GDM羊水偏多組羊膜及胎盤組織中AQP8、AQP9的表達偏高， 而羊水正常組與對照組的AQP8、AQP9差異並無統計學意義， 故研究推測GDM患者中羊膜及胎盤組織中AQP8、AQP9的高表達可能僅在GDM羊水量異常時發揮重要的代償性調節作用， 而並非是引起GDM羊水量異常的原因。 儘管如此， 對水通道蛋白的研究仍為羊水過多的治療提供了新的思路。
Advertisiment
二、GDM對子代近期影響
1.胎兒過度生長未行血糖控制的GDM孕婦巨大兒的發生率高達25%~40%， GDM孕婦的空腹血糖升高、孕期體重增加、糖尿病家族史、分娩巨大兒史是巨大兒發生的主要危險因素，
Advertisiment
Advertisiment
2.早產GDM與早產的相關性尚不統一， 但公認孕期血糖水準增高增加了自發性早產的風險， 血糖控制可降低早產的風險。 GDM嚴重程度與早產有關：血糖控制不佳的糖尿病孕婦早產發生率(48.9%)明顯高於血糖控制良好的糖尿病孕婦， 需要胰島素治療的GDM孕婦早產發生率(4.8%)高於僅僅需要飲食治療的孕婦(3%)。
3.圍生兒死亡GDM孕婦圍生兒死亡率增加， GDM孕婦的高血糖狀態影響胎兒及胎盤的血氧供應， 且胎兒高血糖及高胰島素血症增加機體氧耗， 引起胎兒宮內缺氧， 嚴重者可胎死宮內；若血糖控制不佳併發酮症酸中毒， 其胎兒死亡率將高達50%。 GDM孕婦發病過程、高血糖水準、持續時間及波動情況、分娩時機均影響圍生兒預後，
Advertisiment
4.肩難產和產傷GDM是肩難產發生的高危因素， GDM胎兒在生長過程中存在體型不勻稱， 軀幹比胎頭生長迅速， 脂肪易分佈於肩背部。 因此， 即使是體重正常的胎兒仍有可能發生肩難產。 此外， GDM胎兒巨大兒發生率高， 進一步導致發生肩難產的風險增加：GDM巨大兒發生肩難產的風險增加3.6倍。 肩難產除增加產道撕裂、產後出血的風險外， 也易造成新生兒窒息、新生兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折及顱內出血， 這些新生兒併發症的發生與新生兒體重、娩肩時間長短及助產技術使用種類多少有關， 採用3種及以上助產手法將顯著增加臂叢神經損傷及鎖骨骨折風險。
5.胎兒畸形關於GDM是否增加胎兒畸形的風險國內外研究結果不一， 有文獻認為高血糖對胎兒的致畸作用多數發生於早孕期，而GDM主要是胎盤分泌的激素對抗胰島素所致的糖代謝異常，而胎盤形成于孕9周後，故GDM並不增加胎兒畸形風險；但國外一項多中心研究發現，GDM患者胎兒先天畸形發生率是正常人群的2倍。關於胎兒畸形的種類，主要有心血管畸形、消化道畸形和泌尿系統畸形、中樞神經系統異常等。心血管畸形主要包括室間隔缺損、房間隔缺損、肥厚性心肌病等；消化道畸形主要有肛門直腸閉鎖及內臟錯位；泌尿系畸形有多囊腎、雙重輸尿管等；中樞神經系統畸形以神經管缺陷最常見；此外，一些少見的畸形如拇指多指畸形、胸腺發育不良、先天性隱睾等可能也與GDM有關。不論如何，目前公認孕婦血糖水準越高，胎兒畸形發生率越高，妊娠前3個月若糖化血紅蛋白(HbA1C1)<><>
6.其他新生兒併發症由於高胰島素血症的存在，GDM增加新生兒低血糖的風險，其發生與產時孕婦的血糖水準密切相關，約24%的GDM孕婦子代在新生兒期血糖偏低。此外，GDM還可導致新生兒高膽紅素血症、新生兒呼吸窘迫綜合征、紅細胞增多症等併發症，發病的病理生理基礎為持續的高血糖和高胰島素血症，高胰島素血症導致胎兒肺表面活性物質合成減少，新生兒呼吸窘迫綜合徵發生率增加;引起代謝及機體氧耗量增加，易導致慢性缺氧，刺激胎兒骨髓外造血，紅細胞生成增多，產後紅細胞大量破壞導致高膽紅素血症。
三、GDM對母體遠期影響
GDM孕婦是糖尿病的高發人群，Damm等[3]對1978-1985年241例飲食控制的GDM孕婦進行隨訪後發現，產後6年3.7%的婦女患1型糖尿病，14.5%患2型糖尿病，19.5%合併糖耐量異常或空腹血糖異常，而對照組未發現糖尿病患者，僅5.3%合併糖耐量異常或空腹血糖異常。隨後Feig等[4]對1995-2001年659164例非孕前糖尿病婦女進行調查，隨訪中發現，產後9個月GDM孕婦2型糖尿病發生率為3.7%，產後9年發生率為18.9%，而正常血糖組婦女產後9年時2型糖尿病的發生率僅為1.95%，控制年齡、產次、居住地、收入狀況等混雜因素後，GDM是產後發生糖尿病最顯著的風險因素。目前多數文獻認為產後5年內為GDM發展的高峰期。Kim等[5]報導對GDM孕婦從產後6周隨訪至產後28年，隨著隨訪時間延長GDM孕婦發展為2型糖尿病的發生率從2.6%升至70%以上。
早期研究認為GDM孕婦發展為2型糖尿病僅與家族遺傳因素有關，但孕婦年齡、產後肥胖情況、再次妊娠、GDM的嚴重程度也是導致2型糖尿病的高危因素，妊娠期高血糖出現時間早、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h及3h值高均影響產後糖代謝異常的發生，在GDM可能發展成2型糖尿病的高危人群中如肥胖、有家族史者，運動可延緩糖尿病的發生，運動+飲食控制可以減少30%~50%潛在的2型糖尿病發生的危險。因此，對以上高危因素、高危人群儘早採取干預措施，可減少及延遲2型糖尿病的發生。GDM還增加產後代謝綜合征的發生風險，GDM患者患代謝綜合征的風險較正常人群高3倍。GDM患者還可能更容易伴發收縮壓及舒張壓偏高。
四、GDM對子代遠期影響
20世紀90年代，DavidBarker通過一系列流行病學研究指出，孕期營養狀況將對後代心血管異常、糖代謝異常、肥胖等疾病的發生產生重要影響，即“成人疾病胎兒起源學說”。隨該領域研究逐漸深入，證實遺傳、宮內環境等因素不僅影響胎兒宮內發育，並且可產生持續的功能及結構改變，導致一系列成年期疾病的發生，而這一學說也逐漸過渡、完善為DOHaD學說，其提出引導我們要更加關注孕期營養與健康，以便能為影響成人健康的慢性疾病提供早期預防。因此，近年來GDM對子代遠期的不良影響也越來越多的被關注。
1.肥胖GDM史母體的子代發生肥胖風險增加：與產後發生糖尿病及從未合併糖尿病的母體相比，GDM母體的子代從出生到成年平均BMI明顯升高，Lowlor等[6]對280866名男性單胎進行研究發現，與非GDM母體的子代相比，母親患GDM將導致男性子代在18歲時平均BMI增加，且同胞兄弟間差異同樣存在，這也說明GDM對子代BMI的影響主要與宮內高血糖有關，與生活環境關係不大。關於孕期血糖控制是否能降低子代肥胖的風險，目前尚不明確。輕度GDM治療後雖能降低巨大兒的發生率，但並不能改善子代4~5歲時的BMI。
2.2型糖尿病GDM孕婦子代更加容易發生糖代謝異常和2型糖尿病。GDM孕婦子代在19~27歲時糖尿病患病風險為正常孕婦子代的8倍；GDM孕婦的子代胰島素抵抗指數高於正常孕婦的子代，說明即使後代未發生糖耐量異常，也可能合併胰島素功能障礙，導致子代糖代謝異常的機制可能與宮內高血糖環境導致的胰島素抵抗及子代B細胞受損有關[7]。
3.代謝綜合征GDM增加子代發生代謝綜合征的概率，Clausen等[8]對飲食控制的GDM孕婦子代代謝綜合征及2型糖尿病的風險進行研究後發現，飲食控制GDM組及對照組的子代，2型糖尿病的發生風險分別為21%、4%；代謝綜合征的風險分別為24%、6%，並且隨著GDM孕婦孕期空腹血糖和OGTT2h血糖水準的升高，發生代謝綜合征的概率明顯增加。因此，在妊娠期間控制血糖，也許能有效降低子代代謝綜合征的發生。
4.心血管疾病除糖尿病、代謝綜合征外，心血管疾病也是GDM孕婦子代的高發疾病，包括血壓偏高及心臟損傷。與非GDM孕婦子代相比，GDM孕婦的子代收縮壓較高，但這可能與GDM子代更易發生肥胖有關，也可能是由於子代的高血糖和高胰島素血症狀態影響了腎臟，導致腎源性高血壓的發生率增加。Chu等[9]報導GDM胎兒心臟解剖和功能均有改變，包括心室壁增厚、胎兒血液迴圈增加、舒張功能和心室功能減退，其中Tei指標的改變最早被檢測到，而右室的改變大於左室，GDM孕婦孕期血糖控制良好能延遲胎兒心臟損傷的發生孕周，但無法改變病變程度。出生60~90d，GDM嬰兒的心室結構可部分恢復，但距完全恢復仍有一段距離，目前仍無研究明確確切的恢復時間。有學者進行大樣本的流行病學研究顯示，糖尿病母親子代冠心病的發病率明顯增高。
5.運動及神經功能障礙GDM子代可能發生神經功能障礙，由於其並非先天神經系統發育異常所致，隨年齡增加這些障礙會逐漸消失，血糖控制不佳或反復低血糖的GDM患者子代還可能發生語言、眼球運動障礙等，關於其機制有待進一步研究明確。GDM不僅在孕期影響母胎健康，而且母體及子代在遠期發生2型糖尿病、代謝綜合征等疾病的風險增加，形成一個惡性循環，可能將導致越來越多的人患病。因此，對高危人群的早篩查、早發現、早診斷，以及有效的血糖監測、控制將有利於減少GDM各種併發症的發生，更好地保障母兒安全。
有文獻認為高血糖對胎兒的致畸作用多數發生於早孕期，而GDM主要是胎盤分泌的激素對抗胰島素所致的糖代謝異常，而胎盤形成于孕9周後，故GDM並不增加胎兒畸形風險；但國外一項多中心研究發現，GDM患者胎兒先天畸形發生率是正常人群的2倍。關於胎兒畸形的種類，主要有心血管畸形、消化道畸形和泌尿系統畸形、中樞神經系統異常等。心血管畸形主要包括室間隔缺損、房間隔缺損、肥厚性心肌病等；消化道畸形主要有肛門直腸閉鎖及內臟錯位；泌尿系畸形有多囊腎、雙重輸尿管等；中樞神經系統畸形以神經管缺陷最常見；此外，一些少見的畸形如拇指多指畸形、胸腺發育不良、先天性隱睾等可能也與GDM有關。不論如何，目前公認孕婦血糖水準越高，胎兒畸形發生率越高，妊娠前3個月若糖化血紅蛋白(HbA1C1)<><>6.其他新生兒併發症由於高胰島素血症的存在，GDM增加新生兒低血糖的風險，其發生與產時孕婦的血糖水準密切相關，約24%的GDM孕婦子代在新生兒期血糖偏低。此外，GDM還可導致新生兒高膽紅素血症、新生兒呼吸窘迫綜合征、紅細胞增多症等併發症，發病的病理生理基礎為持續的高血糖和高胰島素血症，高胰島素血症導致胎兒肺表面活性物質合成減少，新生兒呼吸窘迫綜合徵發生率增加;引起代謝及機體氧耗量增加，易導致慢性缺氧，刺激胎兒骨髓外造血，紅細胞生成增多，產後紅細胞大量破壞導致高膽紅素血症。
三、GDM對母體遠期影響
GDM孕婦是糖尿病的高發人群，Damm等[3]對1978-1985年241例飲食控制的GDM孕婦進行隨訪後發現，產後6年3.7%的婦女患1型糖尿病，14.5%患2型糖尿病，19.5%合併糖耐量異常或空腹血糖異常，而對照組未發現糖尿病患者，僅5.3%合併糖耐量異常或空腹血糖異常。隨後Feig等[4]對1995-2001年659164例非孕前糖尿病婦女進行調查，隨訪中發現，產後9個月GDM孕婦2型糖尿病發生率為3.7%，產後9年發生率為18.9%，而正常血糖組婦女產後9年時2型糖尿病的發生率僅為1.95%，控制年齡、產次、居住地、收入狀況等混雜因素後，GDM是產後發生糖尿病最顯著的風險因素。目前多數文獻認為產後5年內為GDM發展的高峰期。Kim等[5]報導對GDM孕婦從產後6周隨訪至產後28年，隨著隨訪時間延長GDM孕婦發展為2型糖尿病的發生率從2.6%升至70%以上。
早期研究認為GDM孕婦發展為2型糖尿病僅與家族遺傳因素有關，但孕婦年齡、產後肥胖情況、再次妊娠、GDM的嚴重程度也是導致2型糖尿病的高危因素，妊娠期高血糖出現時間早、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h及3h值高均影響產後糖代謝異常的發生，在GDM可能發展成2型糖尿病的高危人群中如肥胖、有家族史者，運動可延緩糖尿病的發生，運動+飲食控制可以減少30%~50%潛在的2型糖尿病發生的危險。因此，對以上高危因素、高危人群儘早採取干預措施，可減少及延遲2型糖尿病的發生。GDM還增加產後代謝綜合征的發生風險，GDM患者患代謝綜合征的風險較正常人群高3倍。GDM患者還可能更容易伴發收縮壓及舒張壓偏高。
四、GDM對子代遠期影響
20世紀90年代，DavidBarker通過一系列流行病學研究指出，孕期營養狀況將對後代心血管異常、糖代謝異常、肥胖等疾病的發生產生重要影響，即“成人疾病胎兒起源學說”。隨該領域研究逐漸深入，證實遺傳、宮內環境等因素不僅影響胎兒宮內發育，並且可產生持續的功能及結構改變，導致一系列成年期疾病的發生，而這一學說也逐漸過渡、完善為DOHaD學說，其提出引導我們要更加關注孕期營養與健康，以便能為影響成人健康的慢性疾病提供早期預防。因此，近年來GDM對子代遠期的不良影響也越來越多的被關注。
1.肥胖GDM史母體的子代發生肥胖風險增加：與產後發生糖尿病及從未合併糖尿病的母體相比，GDM母體的子代從出生到成年平均BMI明顯升高，Lowlor等[6]對280866名男性單胎進行研究發現，與非GDM母體的子代相比，母親患GDM將導致男性子代在18歲時平均BMI增加，且同胞兄弟間差異同樣存在，這也說明GDM對子代BMI的影響主要與宮內高血糖有關，與生活環境關係不大。關於孕期血糖控制是否能降低子代肥胖的風險，目前尚不明確。輕度GDM治療後雖能降低巨大兒的發生率，但並不能改善子代4~5歲時的BMI。
2.2型糖尿病GDM孕婦子代更加容易發生糖代謝異常和2型糖尿病。GDM孕婦子代在19~27歲時糖尿病患病風險為正常孕婦子代的8倍；GDM孕婦的子代胰島素抵抗指數高於正常孕婦的子代，說明即使後代未發生糖耐量異常，也可能合併胰島素功能障礙，導致子代糖代謝異常的機制可能與宮內高血糖環境導致的胰島素抵抗及子代B細胞受損有關[7]。
3.代謝綜合征GDM增加子代發生代謝綜合征的概率，Clausen等[8]對飲食控制的GDM孕婦子代代謝綜合征及2型糖尿病的風險進行研究後發現，飲食控制GDM組及對照組的子代，2型糖尿病的發生風險分別為21%、4%；代謝綜合征的風險分別為24%、6%，並且隨著GDM孕婦孕期空腹血糖和OGTT2h血糖水準的升高，發生代謝綜合征的概率明顯增加。因此，在妊娠期間控制血糖，也許能有效降低子代代謝綜合征的發生。
4.心血管疾病除糖尿病、代謝綜合征外，心血管疾病也是GDM孕婦子代的高發疾病，包括血壓偏高及心臟損傷。與非GDM孕婦子代相比，GDM孕婦的子代收縮壓較高，但這可能與GDM子代更易發生肥胖有關，也可能是由於子代的高血糖和高胰島素血症狀態影響了腎臟，導致腎源性高血壓的發生率增加。Chu等[9]報導GDM胎兒心臟解剖和功能均有改變，包括心室壁增厚、胎兒血液迴圈增加、舒張功能和心室功能減退，其中Tei指標的改變最早被檢測到，而右室的改變大於左室，GDM孕婦孕期血糖控制良好能延遲胎兒心臟損傷的發生孕周，但無法改變病變程度。出生60~90d，GDM嬰兒的心室結構可部分恢復，但距完全恢復仍有一段距離，目前仍無研究明確確切的恢復時間。有學者進行大樣本的流行病學研究顯示，糖尿病母親子代冠心病的發病率明顯增高。
5.運動及神經功能障礙GDM子代可能發生神經功能障礙，由於其並非先天神經系統發育異常所致，隨年齡增加這些障礙會逐漸消失，血糖控制不佳或反復低血糖的GDM患者子代還可能發生語言、眼球運動障礙等，關於其機制有待進一步研究明確。GDM不僅在孕期影響母胎健康，而且母體及子代在遠期發生2型糖尿病、代謝綜合征等疾病的風險增加，形成一個惡性循環，可能將導致越來越多的人患病。因此，對高危人群的早篩查、早發現、早診斷，以及有效的血糖監測、控制將有利於減少GDM各種併發症的發生，更好地保障母兒安全。
