婦科疾病超聲診斷進展

近年來， 隨著彩色多普勒超聲(CDFI)和經陰☆禁☆道超聲(TVS)在婦科廣泛應用， 不僅在形態學的觀察水準上有了很大的提高， 而且由於增加了血流資訊， 從而實現了“形態學-血流動力學”相結合的聯合診斷， 還有超聲聲學造影、介入超聲和三維超聲成像等新技術的研究應用， 進一步拓寬了超聲在婦科的應用範圍和診斷水準的不斷提高， 日益在臨床上發揮重要作用。

1、彩色多普勒超聲

彩色多普勒血流成像：CDFI為婦科疾病的鑒別診斷及腫塊的良惡性判斷提供了血流動力學及血流形態學方面的資訊。 子宮肌瘤的周邊可見環狀或半環狀血流的特徵與子宮腺肌症子宮肌層內血流稀少及子宮動脈阻力相對增高是二者鑒別診斷的要點。

對滋養細胞腫瘤的診斷在二維圖像的基礎上增加了血流資訊的觀察， CDFI可見腫瘤內血供豐富， 多為搏動性動脈頻譜， RI常小於0.4， 同時子宮動脈阻力指數也降低， 結合血、尿HCG檢查更具有特異性診斷價值。 子宮內膜癌按其病灶大小、範圍、浸潤深度不等， 病灶內可出現高速低阻血流。 卵巢惡性腫瘤， 其實質部分血流豐富， 可見搏動性血流， RI常小於0.4。 Kurjak等應用TVS-CDFI對卵巢腫瘤根據血流阻力指數(RI)， 血流出現的部位(周邊、中心、間隔)與分佈(無血管型， 規則分散型、隨機分散型)等提出新的評分系統。 其研究認為， 位於腫瘤周邊呈規則分佈、RI＞0.4的血流與良性腫瘤相關。 位於中心、間隔和乳☆禁☆頭狀突起呈彌散分佈、RI＜0.4的血流與惡性腫瘤高度相關。 一般認為低阻力血流(RI＜0.4， PI＜1.0)提示為惡性損害， 診斷敏感性97.3%， 特異性100%。 腫瘤良惡性鑒別率99.4%， 較單用灰階超聲診斷率高。

彩色多普勒能量圖　彩色多普勒因成像原理與普通CDFI不同， 因而具有不受聲束與血流之間夾角影響、能探測到低速血流、無混疊現象、血流連續性好、信噪比高等優點， 其敏感性為普通CDFI的3～5倍， 因而對細小低速血流顯示更清晰， 可在婦科疾病特別是婦科腫瘤的應用方面發揮較大的作用。

2、腔內超聲

經陰☆禁☆道超聲：經陰☆禁☆道超聲因探頭工作頻率高， 探頭在陰☆禁☆道內緊貼宮頸與陰☆禁☆道穹隆， 盆腔臟器處於聲場的近區，

盆腔器官聲像圖更加清晰， 掃查視角大， 且不需充盈膀胱， 也不受肥胖、多重反射、腸氣等因素的影響， 是經腹超聲良好的補充。

TVS對子宮腔內病變及子宮內膜的觀察能提供更為清晰的圖像， 月經週期中隨卵巢激素水準變化對子宮內膜的影響TVS圖像較TAS圖像更為清晰， 更有利於對子宮內膜癌、粘膜下小肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜增生過長等的診斷與鑒別診斷。 對3mm的粘膜下肌瘤可作出明確診斷， 且TVS的CDFI能檢測到蒂部血流信號， 可與子宮內膜息肉鑒別， 後者一般無血流信號。

TVS對絕經後婦女子宮內膜出血的病因診斷， 對子宮內膜癌的篩選普查以及對內膜癌的分期亦有重要的臨床應用價值。 TVS可根據內膜與肌層之間的低回聲暈的斷裂與否對內膜癌的浸潤深度作出判斷，

內膜癌浸潤肌層的深度以及是否累及宮頸管對術前選擇手術方式， 是否加用化療有重要意義。

TVS的特點使其能探測到TAS難以發現的盆腔少量腹水和小的復發腫塊， 可克服術後或放療後器官粘連造成的解剖結構變化帶來的不利影響， 可用于腫瘤局部復發的監測。

TVS能更清晰地顯示滋養細胞腫瘤侵入子宮肌層部位程度， 腫瘤侵犯部位呈極豐富的血流信號， RI下降， 尚能用以觀察治療後病灶及血流的變化， 判斷療效等。

TVS對處☆禁☆女☆禁☆膜完整的女性、嚴重陰☆禁☆道炎、月經期、老年性陰☆禁☆道萎縮以及陰☆禁☆道畸形者進行檢查受到限制。 盆腔腫塊大於10cm者因TVS顯示範圍有限， 需聯合應用TAS與TVS方能獲得充足的診斷資訊。

經直腸超聲：常用於未婚女性或老年性陰☆禁☆道萎縮、陰☆禁☆道畸形等， 其特點類似於經陰☆禁☆道超聲。

宮腔內超聲：宮腔內超聲探頭直徑約2～7mm， 操作須在無菌條件下進行。 採用特製的經宮腔探頭， 探頭頂部、中部及下部有不同頻率的換能器。 宮腔內超聲探頭頻率較高， 7.5～20MHz不等， 分辨力更高， 圖像更清晰， 不受子宮位置的影響， 可彌補TAS及TVS等的不足。 宮腔內超聲多用於觀察子宮內膜、肌層及宮頸的較小病變， 對子宮內膜及肌層浸潤深度或宮頸累及程度的術前判斷很有價值。 對內膜息肉、內膜增生過長、子宮小肌瘤、滋養細胞疾病的診斷也有幫助。 因宮腔內超聲探頭頻率較高， 其聲束穿透深度僅20mm左右， 故只對較小病變顯示較清晰， 在診斷輸卵管及卵巢疾病方面有一定局限性。此外，宮腔內超聲在生殖道急性炎症期禁忌使用；在妊娠期不適用；宮頸管不能擴張，探頭不能通過宮頸管時不能使用。而且還有造成內膜、肌層損傷，甚至穿孔、感染等併發症的可能，因此應嚴格掌握適應征。

3、三維超聲成像

三維超聲成像目前有三種成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或稱斷面成像)。3D-US用於診斷子宮及卵巢疾病多採用多平面成像法，用於診斷子宮疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲資訊，並可達到量化標準。有報導三維超聲應用於診斷先天性子宮畸形，其診斷正確率為100%，可與子宮輸卵管X線造影相媲美。利用3D-US測量子宮內膜的容積，有助於對子宮內膜的判斷，據報導以子宮內膜容積大於13ml作為診斷內膜癌的標準，其敏感性可達100%，特異性可達98.8%。利用該方法也可測量宮頸癌等的容積。此外，還有作者利用三維超聲測量卵泡的容積來判斷卵泡成熟與否以及三維超聲定位下卵泡穿刺吸取卵母細胞。

3D-US透明成像模式還可用于判斷宮腔內節育器的形態、位置等資訊，可直觀顯示宮內節育器的立體形態，對評價宮內節育器變形、移位或節育器嵌入子宮肌層的深度等方面具有一定的意義。

3D-US不僅可對卵巢及其腫塊的外部形態，而且對其內部結構如觀察乳☆禁☆頭狀突起、囊壁特徵、腫瘤包膜浸潤程度等亦可顯示；同時可精確計算腫瘤或卵巢的容積，對評價藥物治療或放療後的療效能提供更詳盡的資訊。

3D-US與彩色多普勒能量圖資訊相結合的血流三維超聲能更直觀顯示婦科腫瘤的血供情況，對判斷腫瘤的良惡性也能提供一定的幫助。

4、婦科超聲造影

常用的宮腔及輸卵管聲學造影劑有雙氧水、生理鹽水及Levovist等。可用于觀察宮腔內內膜及宮腔內病變情況，也可同時瞭解雙側輸卵管通暢程度及周圍粘連情況，對某些盆腔腫塊與子宮與輸卵管的關係不清時也可提供幫助。如用生理鹽水作宮腔造影，可直觀清晰顯示內膜邊緣形態，有助於判斷子宮內膜息肉、內膜增生及粘膜下肌瘤等病變和內膜病變良惡性的鑒別診斷，而常規二維超聲對有些內膜病變不易作出判斷。

應用經外周靜脈新型超聲造影劑通過肺循環達到全身組織以增強多普勒血流信號或灰階信號，也同樣適用於婦科疾病特別是婦科腫瘤的診斷，尤其對婦科惡性腫瘤手術後盆腔復發灶顯像更能提高檢出率，是今後婦科超聲的一個重要研究方向。

5、介入性超聲

在婦科疾病診斷方面，介入性超聲對部分盆腔腫塊可在超聲引導下進行細胞學或組織學檢查，以明確腫塊性質，或可在腫塊內給藥作局部治療，為某些疾病的保守性治療提供了一種新的治療途徑。贅生性包塊如卵巢囊腫、卵巢巧克力囊腫、卵巢冠囊腫及盆腔局限性積液或盆腔膿腫可在超聲引導下進行穿刺、抽吸並注藥治療。未破裂型輸卵管妊娠可進行孕囊穿刺並注入MTX等進行治療。婦科惡性腫瘤晚期或手術後復發者，可在超聲引導下穿刺作細胞學或組織學檢查，以明確診斷後作瘤體穿刺給藥。此外，一些疑難的宮腔手術可在超聲引導下進行，以提高成功率及安全性。

總之，隨著各種新技術的不斷應用，超聲在婦科疾病的應用範圍與深度方面不斷取得進步，已經無容置疑地成為婦科疾病的首選檢查方法，今後超聲檢查技術仍將不斷向前發展並提供給婦科醫生更直觀、精確的診斷資訊，從而更好地為臨床服務。

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3、三維超聲成像

三維超聲成像目前有三種成像模式：表面成像、透明成像及多平面成像(或稱斷面成像)。3D-US用於診斷子宮及卵巢疾病多採用多平面成像法，用於診斷子宮疾病可獲取二維超聲不易得到的冠狀面的回聲資訊，並可達到量化標準。有報導三維超聲應用於診斷先天性子宮畸形，其診斷正確率為100%，可與子宮輸卵管X線造影相媲美。利用3D-US測量子宮內膜的容積，有助於對子宮內膜的判斷，據報導以子宮內膜容積大於13ml作為診斷內膜癌的標準，其敏感性可達100%，特異性可達98.8%。利用該方法也可測量宮頸癌等的容積。此外，還有作者利用三維超聲測量卵泡的容積來判斷卵泡成熟與否以及三維超聲定位下卵泡穿刺吸取卵母細胞。

3D-US透明成像模式還可用于判斷宮腔內節育器的形態、位置等資訊，可直觀顯示宮內節育器的立體形態，對評價宮內節育器變形、移位或節育器嵌入子宮肌層的深度等方面具有一定的意義。

3D-US不僅可對卵巢及其腫塊的外部形態，而且對其內部結構如觀察乳☆禁☆頭狀突起、囊壁特徵、腫瘤包膜浸潤程度等亦可顯示；同時可精確計算腫瘤或卵巢的容積，對評價藥物治療或放療後的療效能提供更詳盡的資訊。

3D-US與彩色多普勒能量圖資訊相結合的血流三維超聲能更直觀顯示婦科腫瘤的血供情況，對判斷腫瘤的良惡性也能提供一定的幫助。

4、婦科超聲造影

常用的宮腔及輸卵管聲學造影劑有雙氧水、生理鹽水及Levovist等。可用于觀察宮腔內內膜及宮腔內病變情況，也可同時瞭解雙側輸卵管通暢程度及周圍粘連情況，對某些盆腔腫塊與子宮與輸卵管的關係不清時也可提供幫助。如用生理鹽水作宮腔造影，可直觀清晰顯示內膜邊緣形態，有助於判斷子宮內膜息肉、內膜增生及粘膜下肌瘤等病變和內膜病變良惡性的鑒別診斷，而常規二維超聲對有些內膜病變不易作出判斷。

應用經外周靜脈新型超聲造影劑通過肺循環達到全身組織以增強多普勒血流信號或灰階信號，也同樣適用於婦科疾病特別是婦科腫瘤的診斷，尤其對婦科惡性腫瘤手術後盆腔復發灶顯像更能提高檢出率，是今後婦科超聲的一個重要研究方向。

5、介入性超聲

在婦科疾病診斷方面，介入性超聲對部分盆腔腫塊可在超聲引導下進行細胞學或組織學檢查，以明確腫塊性質，或可在腫塊內給藥作局部治療，為某些疾病的保守性治療提供了一種新的治療途徑。贅生性包塊如卵巢囊腫、卵巢巧克力囊腫、卵巢冠囊腫及盆腔局限性積液或盆腔膿腫可在超聲引導下進行穿刺、抽吸並注藥治療。未破裂型輸卵管妊娠可進行孕囊穿刺並注入MTX等進行治療。婦科惡性腫瘤晚期或手術後復發者，可在超聲引導下穿刺作細胞學或組織學檢查，以明確診斷後作瘤體穿刺給藥。此外，一些疑難的宮腔手術可在超聲引導下進行，以提高成功率及安全性。

總之，隨著各種新技術的不斷應用，超聲在婦科疾病的應用範圍與深度方面不斷取得進步，已經無容置疑地成為婦科疾病的首選檢查方法，今後超聲檢查技術仍將不斷向前發展並提供給婦科醫生更直觀、精確的診斷資訊，從而更好地為臨床服務。

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