一、患者體位
借用郎景和院士的話：體位，
不能將就。
不知你是否發生過以下這些情況：1）擺好截石位準備行子宮切除，
讓舉宮的助手暴露子宮直腸陷凹，
可子宮怎麼也抬不起來。
原來是患者臀部沒有離開床緣，
舉宮器手柄磕在床緣上，
沒法繼續上舉子宮。
2）原以為是簡單的畸胎瘤，
進腹後發現是卵巢惡性腫瘤，
需要切除子宮。
完了，
是平臥位！於是，
在護士和麻醉醫生們的抱怨中，
你難為情地掀掉無菌巾，
重新洗手、消毒。
出現這些情況多是忽視體位元惹的禍。
圖片來源於網路
首先，
關於體位的第一個問題是選膀胱截石位還是仰臥位（婦科手術以這兩種體位為主）。
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明確的必須取截石位元的情況這裡就不贅述了。
問題往往出在那些原以為仰臥位可以完成手術的案例。
對於有多次手術史可能盆腔粘連嚴重的，
有可能是惡性腫瘤需要擴大手術的，
子宮肌瘤尤其是長在子宮後壁的，
最好就別偷懶，
花些時間擺截石位。
那為了避免更改體位全都擺截石位不就行了嗎？如果你的手術臺夠高大上，
擺截石位跟平臥位一樣簡單，
那沒任何問題。
其次，
需要注意截石位元的擺法，
這是比較容易失策的地方。
有幾個注意點：1）大腿不能屈曲太多，
小於 15度，
最好與腹部一個平面，
不然可能妨礙主刀的左手操作。
2）頭低腳高盡可能較大限度，
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20-30度，
尤其是肥胖患者。
盆腔沒有腸管和網膜打攪，
那手術會輕鬆不少。
3）臀部一定要超出手術床緣3-5cm，
不然，
就會發生第一個例子中的情況，
難以上抬子宮。
當然也不能超出太多，
整個臀部都懸空了剩下腰部在支撐，
那容易引起腰部損傷。
其他需要注意的細節比如不要讓手臂下垂，
要固定在手術臺兩側，
避免臂從神經的損傷；在大腿與支架之間墊上軟布，
以防止腿部神經或肌肉損傷。
二、術後排空腹腔及皮下積氣
術畢腹腔積氣一般都會被及時排出，
或用吸引器吸走氣體，
或敞開Troca切口讓氣體排出。
需要注意的是，
不要在氣體未排出之前用力壓下腹來加速排氣，
小心腸管或網膜被氣流帶入切口形成切口疝。
往往容易被大家忽視的是皮下積氣。
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這裡討論的不是嚴重的，
引起血氣改變並需要立即中轉開腹的皮下積氣。
這裡談的是發生在體型偏瘦或皮膚鬆弛的患者身上，
局限在Troca切口周圍的皮下積氣。
在縫合切口皮膚之後，
積氣無法排出，
就會進入薄弱的陰阜或會陰皮下，
引起皮下氣腫，
甚至皮下積血。
這極少帶來嚴重後果，
術後數日都會慢慢吸收，
但有簡單的辦法避免這些併發症的發生。
在縫合切口之前，
碘伏消毒下腹皮膚之後，
利用碘伏的潤滑作用，
朝切口方向單向按摩皮膚，
這樣皮下積氣就會通過切口排出。
如果有皮下積氣，
你的手指會有撚發感，
皮膚切口邊緣也會有氣泡冒出。
三、術後縫合切口
這是腹腔鏡手術的最後一步。
可能你會說，
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0.5-1.5cm大小的切口，
有什麼好注意的啊。
那很可能是你比較幸運，
沒有在這裡翻過船。
筆者有見過切口持續出血而休克的，
有經歷過切口小腸疝的。
發生切口疝的是個宮頸癌患者。
患者體重指數33，
腹壁脂肪厚約4.5cm（下圖左CT）。
手術順利，
術後第二天患者排氣，
第三天於咳嗽後出現左下腹疼痛，
肛門停止排氣，
伴噁心嘔吐，
左下腹切口處可觸及邊界不清包塊。
繼續觀察至術後第四天，
患者症狀加重，
急診CT提示切口疝（下圖左）。
遂行急診手術，
術中發現左下切口疝，
一段長約10cm小腸（下圖右）經肌筋膜缺損疝入皮下脂肪中。
還好及時手術解除嵌頓，
不然很可能發生小腸壞死。
究其原因，
一是手術醫生大意，
未關閉切口肌筋膜層，
二是患者肥胖，
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脂肪層間隙大，
給小腸疝入提供了空間。
切口疝發生的幾率極低，
但若發生，
後果嚴重。
腹壁切口的縫合，
尤其是對大切口的全層縫合是規避切口疝的唯一方法。
如果是肥胖患者，
依靠常規的縫針很難做到全層縫合。
文獻裡有介紹腹腔鏡切口縫合的特殊器械，
原理比較簡單，
通過器械引導縫線全層雙向穿透腹壁即可。
