子宮內膜厚，老是出血，怎麼辦？

子宮內膜增生， 一種不規則的增殖， 有的與癌相似， 主要引起異常子宮出血。 下面詳細介紹了子宮內膜增生的病理診斷、分類標準及治療。

子宮內膜增生是一種不規則的增殖。 輕者只是正常腺體和間質有增生現象， 重者有上皮細胞核異型性改變， 有的與癌相似。 2014修訂版的WHO分類根據是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為2類：無不典型性的子宮內膜增生， 子宮內膜不典型增生。

子宮內膜增生的病理診斷和分類標準

1.單純性增生：間質和腺體同時增生， 內膜明顯增厚， 可混有息肉狀組織， 腺上皮細胞的形態與正常晚增殖期相似，

無異型性改變。

2.複雜性增生：局灶性腺體增生而不累及間質， 內膜可增厚， 也可很薄。 病變區腺體擁擠而有靠背現象。 間質明顯減少， 腺上皮細胞無異型性改變。

3.不典型增生：增生限於腺體， 腺上皮細胞異型性是診斷的關鍵。 病變呈局灶性或多灶性分佈。 病變區腺體增多， 間質減少。 腺上皮異型性表現為細胞排列的極向紊亂， 細胞核大， 不規則。 不典型增生可分為三度：

輕度不典型增生：腺上皮細胞異型性輕微， 腺體輪廓稍不規則。

重度不典型增生：腺體輪廓明顯不規則， 腺上皮細胞異型性明顯。

中度不典型增生：病變程度界於以上二者之間。

內膜增生的ISGP診斷和分類標準已為國內外普遍採用。

單純性增生：內膜腺體大小及形態不一， 部分腺體呈囊性擴張， 間質緻密。

單純性增生：有囊性擴張的腺體， 內襯扁平上皮， 腺體數目增加， 腺體與間質之比增大。

增生期子宮內膜

複雜性增生子宮內膜

不典型增生子宮內膜：腺體擁擠， 背靠背， 腺體細胞核異型性增生

早期分泌期子宮內膜。 腺上皮細胞出現明顯的核下空泡， 圖像符合排卵後第2天子宮內膜表現。 排卵後14日子宮內膜都呈現此種組織學形態。

子宮內膜增生的治療

子宮內膜增生的治療應根據年齡， 內膜增生的類型， 對生育的要求等而有不同的處理方案。

無典型增生治療（單純性、複雜性增生）：LNG-IUS（一線推薦）、口服避孕藥、手術治療。

不典型增生治療：

無生育需求（子宮切除）；

有生育需求（一線推薦LNG-IUS， 其他）。

無非子宮內膜典型增生的管理

◆ 消除危險因素；

◆ 危險因素能夠被消除的患者可以推薦隨訪觀察疾病進展（子宮內膜活檢為主）。 但同時應告知患者相比隨訪觀察如果採取藥物（孕激素）治療可以有更高的消退率。

◆ 隨訪觀察未見疾病消退以及有子宮異常出血的女性應採取藥物治療：LNG-IUS（一線推薦）、口服孕激素。

◆ 存在以下指征時， 考慮手術治療（子宮全切術）

● 隨訪中進展為內膜不典型增生。

● 接受藥物治療12個月以上無組織學緩解。

● 孕激素治療完成後再次出現內膜增生。

● 流血症狀持續存在。

● 拒絕進行內膜隨訪或藥物治療。

注：不推薦應用子宮內膜消融術， 因為這一治療方式不能保證完全和持久的內膜消除，

且術後繼發的宮腔粘連可能影響後續的內膜組織學監測。

拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續口服孕激素（醋酸甲羥孕酮 10~20mg/d或炔諾酮 10~15mg/d）。 不推薦週期性口服孕激素， 因為與連續用藥或LNG-IUS相比， 這種用藥方法誘導緩解的效果並不理想。

子宮內膜增生的孕激素治療

臨床上對子宮內膜增生尚無統一的內分泌治療方案。

對以子宮內膜單純性、複雜性和輕度不典型性增生可採用孕激素週期性用藥， 如口服MPA 8mg/d， 每個月治療20d；對於子宮內膜中、重度不典型性增生可採用大劑量孕激素連續用藥， 如口服MPA 200~500mg/d， 或醋酸甲地孕酮 160~320mg/d， 3個月後取子宮內膜組織複查病理結果決定進一步的治療方案。

一般中、重度子宮內膜不典型增生，

孕激素治療以3個月為1個療程， 沒完成1個療程治療均應刮取子宮內膜病檢， 根據內膜對藥物反應情況， 決定下一步治療。 若子宮內膜出現分泌反應或萎縮、無增生現場， 提示內膜轉化較好， 可停藥或再鞏固治療1個療程；若治療後子宮內膜增生雖有好轉但並未完全恢復正常， 可增加劑量重複治療；若治療後病變無好轉而加重或發生癌變， 改行手術治療。

相比口服孕激素， LNG-IUS全身吸收少， 副作用小。 口服孕激素可孕期明顯的不良反應， 應用LNG-IUS宮內局部釋放孕激素可減少全身系統對激素的吸收， 同時不應考慮依從性， 可以減少不良反應。 LNG-IUS應用于無非典型增生有效性更高。 LNG-IUS應用于無非典型性增生復發風險更低。 LNG-IUS應用于無非典型性增生子宮切除風險更低。

無非典型子宮內膜增生的治療及隨訪計畫推薦

◆ 不論採取LNG-IUS或口服孕激素治療，都應持續至少6個月以上。

◆ 無生育需求女性，推薦LNG-IUS放置5年，以防止復發。

◆ 推薦每間隔6個月進行隨訪。

◆ 至少連續兩次隨訪子宮內膜活檢陰性才可終止隨訪。

◆如果女性陰☆禁☆道不規則出血復發預示子宮內膜增生有可能復發，需要再次就診。

◆ 如果女性具有高復發危險因素如BMI≥35或採取口服孕激素治療的女性，在連續兩次隨訪子宮內膜活檢陰性後推薦長期隨訪。

◆ 每年一次隨訪行子宮內膜活檢。

至少隨訪兩年，直到連續兩次陰性才可終止隨訪

◆ 最佳的臨床隨訪計畫因缺乏相關資料尚不明確。

◆ 但是相關的觀察性研究支持每6個月進行一次子宮內膜活檢。

◆ 直到連續兩次陰性以確認疾病消退。

無非典型子宮內膜增生的治療及隨訪計畫推薦

◆ 不論採取LNG-IUS或口服孕激素治療，都應持續至少6個月以上。

◆ 無生育需求女性，推薦LNG-IUS放置5年，以防止復發。

◆ 推薦每間隔6個月進行隨訪。

◆ 至少連續兩次隨訪子宮內膜活檢陰性才可終止隨訪。

◆如果女性陰☆禁☆道不規則出血復發預示子宮內膜增生有可能復發，需要再次就診。

◆ 如果女性具有高復發危險因素如BMI≥35或採取口服孕激素治療的女性，在連續兩次隨訪子宮內膜活檢陰性後推薦長期隨訪。

◆ 每年一次隨訪行子宮內膜活檢。

至少隨訪兩年，直到連續兩次陰性才可終止隨訪

◆ 最佳的臨床隨訪計畫因缺乏相關資料尚不明確。

◆ 但是相關的觀察性研究支持每6個月進行一次子宮內膜活檢。

◆ 直到連續兩次陰性以確認疾病消退。