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寶寶支氣管肺炎怎麼辦?支氣管肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病, 是兒童住院的最常見原因, 2歲以內兒童多發。 寶寶支氣管肺炎怎麼辦呢?
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支氣管肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病, 是兒童住院的最常見原因, 2歲以內兒童多發。 支氣管肺炎又稱小葉性肺炎, 肺炎多發生於冬春寒冷季節及氣候驟變時, 但夏季並不例外, 甚至有些華南地區反而在夏天發病較多。 支氣管肺炎最常由細菌或病毒引起, 也可由病毒、細菌“混合感染”。
小兒肺炎預後受多種因素影響。 年長兒患肺炎併發症較少, 預後好, 嬰幼兒 則病死率較高。 在營養不良、佝僂病、先天性心臟病、結核病、麻疹、百日咳的基礎上併發肺炎, 則預後較差。 病原體方面, 肺炎雙球菌對青黴素敏感, 此類型肺炎預後良好;而金葡菌肺炎併發症多, 病程遷延, 預後較差。
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病因
1.好發因素
嬰幼兒時期容易發生肺炎是由於呼吸系統生理解剖上的特點, 如氣管、支氣管管腔狹窄, 黏液分泌少, 纖毛運動差, 肺彈力組織發育差, 血管豐富易於充血, 間質發育旺盛, 肺泡數少, 肺含氣量少, 易為黏液所阻塞等。 此年齡階段的嬰幼兒由於免疫系統的防禦功能尚未充分發展, 容易發生傳染病, 以及營養不良、佝僂病等疾患, 這些內在因素不但使嬰幼兒容易發生肺炎, 並且發病比較嚴重。 1歲以下嬰兒免疫力很差, 故肺炎易於擴散、融合並延及兩肺, 年齡較大及體質較強的幼兒, 機體反應性逐漸成熟,
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2.病原菌
凡能引起上呼吸道感染的病原體均可誘發支氣管肺炎, 但以細菌和病毒為主, 其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒(RSV)最為常見。 一般支氣管肺炎大部分由肺炎鏈球菌所致, 其他細菌如葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌則較少見。 近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢, 病原體常由呼吸道入侵, 少數經血行入肺。
臨床表現
1.一般肺炎
一般肺炎主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促, 肺部固定性的中、細濕囉音, 典型的臨床表現包括:
一般症狀。 起病急驟或遲緩, 驟發的有發熱、嘔吐、煩躁及喘憋等症狀。
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咳嗽。 咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。 早期為乾咳, 極期咳嗽可減少, 恢復期咳嗽增多、有痰。 新生兒、早產兒可無咳嗽, 僅表現為口吐白沫等。
氣促。 多發生於發熱、咳嗽之後,
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呼吸困難。 常見呼吸困難, 口周或指甲青紫及鼻翼扇動, 重者呈點頭狀呼吸、三凹征、呼氣時間延長等。 有些患兒頭向後仰, 以便較順利地呼吸, 若使患兒被動地向前屈頸時, 抵抗很明顯, 這種現象應和頸肌強直區別。 呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。
肺部固定細濕囉。 胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低, 以後可聞及固定的中、細濕囉音或撚發音, 往往在哭鬧、深呼吸時才能聽到。 以背部兩側下方及脊柱兩旁較多, 於深吸氣末更為明顯。 叩診正常或有輕微的叩診濁音或減低的呼吸音。 但當病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時,可出現相應的肺實變體征。如果發現一側肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應考慮有無合併胸腔積液或膿胸。
2.重症肺炎
重症肺炎除呼吸系統嚴重受累外,還可累及迴圈、神經和消化等系統,出現相應的臨床表現:
呼吸衰竭。由於嚴重的缺氧及毒血症,月齡2月~5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者,提示有低氧血症,為重度肺炎,需及時進行血氣分析。肺炎患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧,而缺氧者可以無紫紺。
循環系統。較重肺炎患兒常見心力衰竭,表現為:①安靜狀態下呼吸頻率突然加快,超過60次/分鐘;②心率突然加快,大於160~180次/分鐘;③驟發極度煩躁不安,明顯發紺,面色發灰,指(趾)甲微血管充盈時間延長;以上三項不能用發熱、肺炎本身和其他合併症解釋者。④心音低鈍,奔馬律,頸靜脈怒張;⑤肝臟顯著增大或在短時間內迅速增大;⑥少尿或無尿,顏面眼瞼或雙下肢水腫。亦有學者認為上述症狀只是肺炎本身的表現,不能用其他原因解釋者即應考慮心力衰竭,指端小靜脈網充盈,或顏面、四肢水腫,為充血性心力衰竭的徵象。有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢迴圈衰竭。
神經系統。在確認肺炎後出現下列症狀與體征者,可考慮為缺氧中毒性腦病:①煩躁、嗜睡,眼球上竄、凝視;②球結膜水腫,前囟隆起;③昏睡、昏迷、驚厥;④瞳孔改變:對光反應遲鈍或消失;⑤呼吸節律不整,呼吸心跳解離(有心跳,無呼吸);⑥有腦膜刺激征,腦脊液檢查除壓力增高外,其他均正常。在肺炎的基礎上,除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染(腦炎、腦膜炎),如有①、②項提示腦水腫,伴其他一項以上者可確診。
消化系統。嚴重者發生缺氧中毒性腸麻痹時表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重,聽診腸鳴音消失。重症患兒還可嘔吐咖啡樣物,大便潛血陽性或柏油樣便。
抗利尿激素異常分泌綜合征。血鈉≤130mmol/L,血滲透壓<275mmol/L;腎臟排鈉增加,尿鈉≥20mmol/L;臨床上無血容量不足,皮膚彈性正常;尿滲透摩爾濃度高於血滲透摩爾濃度;腎功能正常;腎上腺皮質功能正常;ADH升高。若ADH不升高,則可能為稀釋性低鈉血症。SIAHD與中毒性腦病有時表現類似,但治療卻完全不同。
DIC。可表現為血壓下降,四肢涼,脈速而弱,皮膚、黏膜及胃腸道出血。
治療
採用綜合治療,原則為控制炎症、改善通氣功能、對症治療、防止和治療併發症。
1.護理
病室應保持空氣流通,室溫維持在20℃左右,濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質,經常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢,及時清除上呼吸道分泌物,經常變換體位,減少肺淤血,以利炎症吸收及痰液的排出。為避免交叉感染,輕症肺炎可在家中或門診治療,對住院患兒應盡可能將急性期與恢復期的患兒分開,細菌性☆禁☆感染與病毒性☆禁☆感染分開。
2.氧氣療法
有缺氧表現,如煩躁、口周發紺時需吸氧,多用鼻前庭導管給氧,經濕化的氧氣的流量為0.5~1升/分,氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧,面罩給氧流量為2~4升/分,氧濃度為50%~60%。對氧療患兒應至少每4小時監測1次體溫、脈搏、呼吸次數和脈搏血氧飽和度。
3.抗感染治療
抗菌藥物治療原則
根據病原菌選用敏感藥物:在使用抗菌藥物前應採集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養和藥物敏感試驗,以便指導治療;在未獲培養結果前,可根據經驗選擇敏感的藥物;選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度;早期用藥;聯合用藥;足量、足療程。重者患兒宜靜脈聯合用藥。
社區獲得性肺炎(CAP)抗菌藥物治療應限於細菌性肺炎、支原體肺炎和衣原體肺炎、真菌性肺炎等,單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征,但必須注意細菌、病毒、支原體、衣原體等混合感染的可能性。3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能,而5歲以上者支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎比率較高,故均可首選大環內酯類,尤其是新一代大環內酯類,其抗菌譜廣,可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。對4月齡~5歲進行CAP抗菌藥物治療,尤其重症患兒時,應考慮病原菌是對大環內酯類耐藥肺炎鏈球菌,可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。
真菌感染應停止使用抗生素及激素,選用制黴菌素霧化吸入,亦可用克黴唑、大扶康或二性黴素B。
抗病毒治療
流感病毒:奧斯他韋、紮那米韋和帕那米韋是神經氨酸酶的抑制劑,對流感病毒A型、B型均有效。金剛烷胺和金剛乙胺是M2膜蛋白離子通道阻滯劑,僅對A型流感病毒有效。利巴韋林(病毒唑)可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴,肌注和靜點的劑量為10~15毫克/(公斤?天),可抑制多種RNA和DNA病毒;α-干擾素(IFN-α),5~7天為一療程,亦可霧化吸入。更昔洛韋即丙氧鳥苷,是兒童巨細胞病毒感染的一線用藥。
但當病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時,可出現相應的肺實變體征。如果發現一側肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應考慮有無合併胸腔積液或膿胸。2.重症肺炎
重症肺炎除呼吸系統嚴重受累外,還可累及迴圈、神經和消化等系統,出現相應的臨床表現:
呼吸衰竭。由於嚴重的缺氧及毒血症,月齡2月~5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者,提示有低氧血症,為重度肺炎,需及時進行血氣分析。肺炎患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧,而缺氧者可以無紫紺。
循環系統。較重肺炎患兒常見心力衰竭,表現為:①安靜狀態下呼吸頻率突然加快,超過60次/分鐘;②心率突然加快,大於160~180次/分鐘;③驟發極度煩躁不安,明顯發紺,面色發灰,指(趾)甲微血管充盈時間延長;以上三項不能用發熱、肺炎本身和其他合併症解釋者。④心音低鈍,奔馬律,頸靜脈怒張;⑤肝臟顯著增大或在短時間內迅速增大;⑥少尿或無尿,顏面眼瞼或雙下肢水腫。亦有學者認為上述症狀只是肺炎本身的表現,不能用其他原因解釋者即應考慮心力衰竭,指端小靜脈網充盈,或顏面、四肢水腫,為充血性心力衰竭的徵象。有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢迴圈衰竭。
神經系統。在確認肺炎後出現下列症狀與體征者,可考慮為缺氧中毒性腦病:①煩躁、嗜睡,眼球上竄、凝視;②球結膜水腫,前囟隆起;③昏睡、昏迷、驚厥;④瞳孔改變:對光反應遲鈍或消失;⑤呼吸節律不整,呼吸心跳解離(有心跳,無呼吸);⑥有腦膜刺激征,腦脊液檢查除壓力增高外,其他均正常。在肺炎的基礎上,除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染(腦炎、腦膜炎),如有①、②項提示腦水腫,伴其他一項以上者可確診。
消化系統。嚴重者發生缺氧中毒性腸麻痹時表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重,聽診腸鳴音消失。重症患兒還可嘔吐咖啡樣物,大便潛血陽性或柏油樣便。
抗利尿激素異常分泌綜合征。血鈉≤130mmol/L,血滲透壓<275mmol/L;腎臟排鈉增加,尿鈉≥20mmol/L;臨床上無血容量不足,皮膚彈性正常;尿滲透摩爾濃度高於血滲透摩爾濃度;腎功能正常;腎上腺皮質功能正常;ADH升高。若ADH不升高,則可能為稀釋性低鈉血症。SIAHD與中毒性腦病有時表現類似,但治療卻完全不同。
DIC。可表現為血壓下降,四肢涼,脈速而弱,皮膚、黏膜及胃腸道出血。
治療
採用綜合治療,原則為控制炎症、改善通氣功能、對症治療、防止和治療併發症。
1.護理
病室應保持空氣流通,室溫維持在20℃左右,濕度以60%為宜。給予足量的維生素和蛋白質,經常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢,及時清除上呼吸道分泌物,經常變換體位,減少肺淤血,以利炎症吸收及痰液的排出。為避免交叉感染,輕症肺炎可在家中或門診治療,對住院患兒應盡可能將急性期與恢復期的患兒分開,細菌性☆禁☆感染與病毒性☆禁☆感染分開。
2.氧氣療法
有缺氧表現,如煩躁、口周發紺時需吸氧,多用鼻前庭導管給氧,經濕化的氧氣的流量為0.5~1升/分,氧濃度不超過40%。新生兒或嬰幼兒可用面罩、氧帳、鼻塞給氧,面罩給氧流量為2~4升/分,氧濃度為50%~60%。對氧療患兒應至少每4小時監測1次體溫、脈搏、呼吸次數和脈搏血氧飽和度。
3.抗感染治療
抗菌藥物治療原則
根據病原菌選用敏感藥物:在使用抗菌藥物前應採集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養和藥物敏感試驗,以便指導治療;在未獲培養結果前,可根據經驗選擇敏感的藥物;選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度;早期用藥;聯合用藥;足量、足療程。重者患兒宜靜脈聯合用藥。
社區獲得性肺炎(CAP)抗菌藥物治療應限於細菌性肺炎、支原體肺炎和衣原體肺炎、真菌性肺炎等,單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征,但必須注意細菌、病毒、支原體、衣原體等混合感染的可能性。3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能,而5歲以上者支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎比率較高,故均可首選大環內酯類,尤其是新一代大環內酯類,其抗菌譜廣,可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。對4月齡~5歲進行CAP抗菌藥物治療,尤其重症患兒時,應考慮病原菌是對大環內酯類耐藥肺炎鏈球菌,可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。
真菌感染應停止使用抗生素及激素,選用制黴菌素霧化吸入,亦可用克黴唑、大扶康或二性黴素B。
抗病毒治療
流感病毒:奧斯他韋、紮那米韋和帕那米韋是神經氨酸酶的抑制劑,對流感病毒A型、B型均有效。金剛烷胺和金剛乙胺是M2膜蛋白離子通道阻滯劑,僅對A型流感病毒有效。利巴韋林(病毒唑)可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴,肌注和靜點的劑量為10~15毫克/(公斤?天),可抑制多種RNA和DNA病毒;α-干擾素(IFN-α),5~7天為一療程,亦可霧化吸入。更昔洛韋即丙氧鳥苷,是兒童巨細胞病毒感染的一線用藥。