年輕女性子宮內膜不典型增生和早期內膜癌保留生育功能的評估與治療。 陳教授指出年輕女性子宮內膜不典型增生和早期內膜癌保留生育功能的評估尤為重要， 主要評估：病理是否準確？有否保育指征？是否適合保育治療？有無影響保育治療的合併症、併發症？而提到此類患者的治療方案， 需要注意：使用何種治療方案？治療效果如何判斷？療程？治癒後啟動輔助生育治療？治癒後預防復發策略？
保留生育功能治療適應證（同時滿足）
子宮內膜不典型增生
◆ 診斷性刮宮病理診斷為子宮內膜不典型增生，
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◆ 強烈保留生育功能要求。
◆ 年齡≤45歲。
◆ 無藥物治療或妊娠禁忌證。
◆ 有良好的依從性並能進行隨訪和再次內膜病理檢查者。
子宮內膜癌
◆ 診斷性刮宮病理為子宮內膜樣腺癌I級， 並經病理學專家確認。
◆ 強烈保留生育功能要求。
◆ 年齡≤45歲。
◆ 病灶局限於子宮內膜， 超聲、盆腹腔核磁共振增強掃描、病理檢查無肌層浸潤、附件累及或遠處轉移證據。
◆ 無藥物治療或妊娠禁忌證。
◆ 有良好的依從性並能進行隨訪和再次內膜病理檢查者。
保留生育功能治療緊急證
◆ 合併嚴重內科疾病。
◆ 肝腎功能嚴重受損者。
◆ 合併其他類型的子宮內膜癌或其他生殖系統惡性腫瘤者。
◆ 合併乳腺癌或其他不能應用孕激素治療的激素依賴性腫瘤。
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◆ 深靜脈血栓、中風、心肌梗塞高風險者。
◆ 年齡＞35歲吸煙者。
保留生育功能：充分知情同意
◆ 手術切除為首選治療方法。
◆ 15%～30%風險真實病情較活檢結果嚴重。
◆ 17%～52%子宮內膜不典型增生可同時合併子宮內膜癌。
◆ 2.2%～6.9%子宮內膜樣腺癌患者可能同時合併存在卵巢癌。
◆ 孕激素治療成功率約為70%～80%， 有治療無效或疾病進展可能。
◆ 有生育要求婦女治癒後妊娠率為40%～60%， 絕大部分需輔助生育治療。
◆ 有乳腺癌、血栓性疾病風險患者應在治療過程中嚴密隨訪。
◆ 因為很多患者存在子宮內膜癌高危因素（肥胖、糖尿病）， 在患者完成生育功能後， 建議手術切除子宮。
子宮內膜不典型增生和早期內膜癌治療前評估：病理評估、臨床評估、影像學評估、宮腔鏡評估。
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病理評估
◆ 資深病理專家病理切片會診。
◆ 診刮者需再次宮腔鏡檢查明確有無更重病變， 約25%～40%子宮內膜不典型增生患者同時存在子宮內膜癌。
◆ 病理評估內容：病灶局限/彌漫。 肌層浸潤。 ER、PR、P53、Ki67.......注意鑒別ER（-）PR（-）高級別病變。
臨床評估
◆ 一般情況：年齡、生育需求、依從性。
◆ 合併症：心腦血管疾病、肥胖、脂肪肝、高脂血症、胰島素抵抗。
◆ 高危因素：血栓、乳腺癌。
◆ 腫瘤標誌物：CA125、HE4。
◆ 遺傳因素：家族癌瘤史， 多發癌及重複癌傾向（乳腺癌、卵巢癌）， Lynch綜合征， Cowden綜合征。
◆ 研究證明：CA125升高與淋巴轉移風險增加有關。
影像學評估
◆ 超聲、核磁共振
◆ 評估專案：
● 病灶位置：尤其注意子宮下段、兩側宮角部位-對激素治療不敏感；
● 範圍；
● 大小；
● 基底層有無破壞；
● 肌層浸潤情況；
● 子宮外有無累及：卵巢、盆腹腔淋巴結。
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注意鑒別診刮術後內膜基底層缺損與肌層浸潤
宮腔鏡評估
◆ 病灶範圍
◆ 位置：注意子宮下段近宮頸位置、兩側宮角， 定點取材病理檢查。
◆ 有無帶蒂。
◆ 影像學懷疑肌層浸潤可能的局部切除部分肌層。
子宮內膜增生性病變的治療策略
◆ 尋找可能的病因。
◆ 判斷有無相關藥物治療不良反應風險因素。
◆ 個體化制定治療/預防方案。
雌激素持續刺激：孕激素拮抗逆轉， 維持週期性月經來潮/促排卵。
胰島素抵抗：胰島素增敏， 減肥。
遺傳性：孕激素保護子宮內膜。
子宮內膜病變保留生育功能個體化治療
常規診療方案：醋酸甲羥孕酮/醋酸甲地孕酮， 聯合宮腔鏡。
血栓高危：左炔諾孕酮宮內節育系統、GnRH-a。
乳腺癌高危：GnRH-a+/-左炔諾孕酮宮內節育系統。
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難治性/試驗性：二甲雙胍、口服避孕藥。
孕激素
甲地孕酮（MA 40～400mg/d）或者醋酸甲羥孕酮（MPA 200～800mg/d）進行連續治療， 有效率為73%。
適應證：經典治療方案， 絕大部分子宮內膜不典型增生及早期內膜癌患者。
不良反應：不規則出血、浮腫、易激惹、頭痛、抑鬱， 乳腺癌患者禁用， 血栓形成風險。
宮腔鏡
適應證：與其他治療方式聯合使用。
宮腔鏡下可以確認病灶位置， 全面病灶清除。
病理三部確認（切除腫瘤、切除相連的子宮內膜、切除腫瘤下方肌層）-僅用於病灶局限病例。
特別注意保護內膜：局灶性、局部切除， 彌漫性病灶診刮， 惡性病灶酌情電切。
左炔諾孕酮宮內節育系統
適應證：英國皇家婦產科醫師學院（RCOG）和英國婦科內鏡學會（BSGE）推薦內膜不典型性增生首選治療方案。 血栓高危人群謹慎使用。
二甲雙胍
輔助治療，提高孕激素療效。
適應證：合併胰島素抵抗，單純孕激素治療不敏感。
子宮內膜不典型增生紅房子醫院的經驗
◆ MA：醋酸甲地孕酮 160mg/d×3個月。
◆MET：MA+二甲雙胍 0.5 g tid po
治療過程中的評估
◆ 隨訪治療不良反應。
◆ 阿司匹林預防血栓形成。
◆ 安體舒通控制水腫。
◆ 每三月超聲檢查，宮腔鏡或診刮評估治療效果。
血栓高危人群謹慎使用。二甲雙胍
輔助治療，提高孕激素療效。
適應證：合併胰島素抵抗，單純孕激素治療不敏感。
子宮內膜不典型增生紅房子醫院的經驗
◆ MA：醋酸甲地孕酮 160mg/d×3個月。
◆MET：MA+二甲雙胍 0.5 g tid po
治療過程中的評估
◆ 隨訪治療不良反應。
◆ 阿司匹林預防血栓形成。
◆ 安體舒通控制水腫。
◆ 每三月超聲檢查，宮腔鏡或診刮評估治療效果。
