小兒闌尾炎的防治一條龍

疾病概況

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹症。 兒童約占各年齡人群患者的10％。 6～12歲為發病高峰， 5歲以下幼兒較少見， 1歲以下發病率更低， 可能與幼兒闌尾以育有關， 此期闌尾在盲腸的開口較廣， 呈瓣鬥狀， 不易形成梗阻， 所以發生急性闌尾炎的機會也小。 有學者報告， 小兒闌尾炎的發病和季節有關， 3、4月初春上呼吸道感染多的季節和7、8月胃腸炎多發季節闌尾炎的發病也高。

臨床表現

1.腹痛 由於病史詢問和敘述困難， 常得不到典型的轉移性腹痛的病史， 腹痛範圍較廣泛， 且有時腹痛不是首發症狀。

2.消化道症狀 常明顯而突出。 嘔吐常為首發症狀， 嘔吐程度較重， 持續時間也長， 可因大量嘔吐， 不能進食而產生脫水和酸中毒。 有時可出現腹瀉， 大便秘結者少見。 腹瀉為腸道炎症刺激腸蠕動過快所致。

3.全身症狀 較嚴重， 發熱出現早， 可達39～40℃， 甚至出現塞戰、高熱、驚厥、抽搐，

這是由於幼兒體溫中樞不穩定和炎症反應劇烈的緣故。

4.壓痛和肌緊張 壓痛點多在麥氏點上方。 嬰幼兒盲腸位置高和活動性大， 其壓痛點偏內上方， 小兒腹壁薄， 又欠合作， 不易判斷有無肌緊張。 應耐心、輕柔和仔細檢查， 並上下、左右進行對比檢查。

5.腹脹和腸鳴音減弱 由於早期腹膜滲出， 胃腸道功能受到抑制， 因而腹脹和腸鳴音減弱表現較為突出。

6.上呼吸道症狀 小兒上呼吸道感染發病率較高， 這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發病誘因。 因此， 小兒常先有上呼吸道疾病， 再有急性闌尾炎的臨床表現。

小兒急症闌尾炎有以下特點：

1.小兒機體防禦能力弱

由於體液免疫功能的不足， 補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差，

再加之體溫調節功能不穩定。 因而， 容易出現高熱， 白細胞升高較成人明顯， 中毒症狀也較嚴重。

2.較大的兒童急性闌尾炎的臨床症狀和成人相似

6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉移性右下腹疼痛的症狀， 腹痛和痛部體征往往也不固定， 故臨床誤診率高， 有報告達63%。

3.化膿、穿孔塊　小兒闌尾淋巴組織豐富， 闌尾壁很薄， 肌層組織少， 發炎後淋巴水腫嚴重， 可造成闌尾腔梗阻， 血運障礙， 故容易穿孔。 年齡越小， 穿孔發生率越高， 穿孔後多形成彌漫性腹膜炎， 且難於粘連形成局限性膿腫， 這是由於大網膜發育不全， 穿孔過快所致。 化膿型闌尾炎在發病14～24h均可發生穿孔。

診斷鑒別

診斷

6歲以上較大的兒童可自訴腹痛部位和性質，

配合醫生作體格檢查， 診斷較容易。 而年齡小不能準確表達腹痛性質和配合體檢， 診斷則存在一定困難。 在診斷中注意以下幾點：

1.小兒發熱、腹痛即應考慮到闌尾炎的可能， 應做必要的檢查和觀察。 不能除外闌尾炎的患兒應留住院嚴密觀察。 當患兒入睡時邊搖晃邊輕拍患兒身體， 如表示抗拒或哭啼時應提高警惕， 反復進行檢查。

2.腹部體征在診斷上有較大價值。 如果反復檢查均可發現右下腹有明顯壓痛， 則對確診很有價值。

3.肛門指檢對鑒別腸炎、痢疾、腸套疊有實際價值， 在診斷中不能從簡。

鑒別診斷

在鑒別診斷中， 要特別注意與急性胃腸炎、腸蛔蟲症、腸套疊、痢疾、急性腸系膜淋巴結炎、原發性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鑒別。

治療預防

鑒於小兒急性闌尾炎一些特點， 要求早期診斷和及時治療， 並且要恰當選擇適應症。

1.卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎， 發病時間短可先保守治療。

2.闌尾包塊和闌尾周圍膿腫， 原則上宜採用非手術療法。

3.重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術治療。

4.梗阻性闌尾炎（包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄）宜選手術治療。

5.闌尾穿孔性腹膜炎應及時進行手術治療。

對嬰幼兒蛔蟲性闌尾炎及異位闌尾炎等特殊類型的患者， 手術指征應放寬。 術前準備包括應用抗生素和輸液， 對發病48h左右的患兒術前估計脫水程度， 有無酸中毒及低血鉀症狀， 經過2～4小時針對性處理後再手術。

手術切口採用麥氏切口。 對壓痛部位偏離麥氏點者，可選在壓痛最明顯的部位，對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口。國內部分兒童醫院醫師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合，但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較成人要放寬。彌漫性腹膜炎，闌尾周圍膿腫，闌尾殘端處理欠可靠者應置香煙引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院後應嚴密觀察症狀、體征、並行實驗室及B型超聲檢查。病情進展者應即手術治療。手術以引流為目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應以清除，但應避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒，半年後常規切除闌尾。併發腹膜炎的患兒半數以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染，可選用氨苄青黴毒、慶大黴素及甲硝唑。對中毒症狀較重者可選用丁胺卡那黴素或頭孢類抗生素。對病程長的重症患兒，術後注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。

對壓痛部位偏離麥氏點者，可選在壓痛最明顯的部位，對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口。國內部分兒童醫院醫師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合，但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較成人要放寬。彌漫性腹膜炎，闌尾周圍膿腫，闌尾殘端處理欠可靠者應置香煙引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院後應嚴密觀察症狀、體征、並行實驗室及B型超聲檢查。病情進展者應即手術治療。手術以引流為目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應以清除，但應避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒，半年後常規切除闌尾。併發腹膜炎的患兒半數以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染，可選用氨苄青黴毒、慶大黴素及甲硝唑。對中毒症狀較重者可選用丁胺卡那黴素或頭孢類抗生素。對病程長的重症患兒，術後注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。