局限腹腔鏡在婦科惡性腫瘤的“梗兒”

隨著腹腔鏡技術的成熟和設備的完善， 腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤治療中的應用也逐漸被證明是安全有效的。 由於腹腔鏡手術具有損傷小、出血少、視野清楚等優點， 許多婦科惡性腫瘤手術都在腹腔鏡下完成。 腹腔鏡在婦科惡性腫瘤根治術中應用優勢包括電操作、能量工具的優勢， 手術視野的優勢以及其他微創技術的優勢。

腹腔鏡治療婦科腫瘤的手術範圍

腹腔鏡在婦科惡性腫瘤根治術的應用包括：宮頸癌魏氏根治術（NCCN）、宮頸癌保留生育功能的手術（NCCN）、早期卵巢癌（無需淋巴清除）、早期子宮內膜癌（無需淋巴清除）、腹股溝淋巴清掃。

（NCCN卵巢癌指南（2015.1最新版）指出：初始手術治療應當是全面分期的開腹手術， 包括經腹子宮全切術（TAH）和雙側輸卵管、卵巢切除術（BSO）， 推薦婦瘤專科醫生進行初始手術治療。 用腹腔鏡完成婦科腫瘤手術， 第一要有豐富的腔鏡手術經驗， 第二要要是婦科腫瘤醫生， 這兩者是完成手術的前提和基礎。 ）

—病灶根治與減滅：他們有宮頸癌為次廣泛或廣泛性子宮切除；卵巢癌、子宮內膜癌等為子宮附件切除、相關組織切除+腫瘤減滅術和外☆禁☆陰癌， 為外☆禁☆陰廣泛切除及鄰近器官切除。

—淋巴結的切除：其中包括宮頸癌的淋巴切除， 包括髂外、髂內、閉孔、髂總（腹主）淋巴結；卵巢癌、子宮內膜癌包括：髂外、髂內、閉孔、髂總、骶前、腹主動脈旁淋巴結；外☆禁☆陰癌包括腹股溝深淺淋巴結、髂內、髂外、閉孔、髂總淋巴結。

2013NCCN指南指出， 婦科腫瘤盆腔淋巴結清掃包括髂外、髂內、閉孔、髂總、骶前；腹主動脈旁淋巴結切除， 自下腔靜脈和腹主動脈淋巴組織至少達腸系膜下動脈水準， 最好達腎血管水準。 因為卵巢及附件區的淋巴回流， 左側99%回流到腎靜脈， 右側回流到腎靜脈水準的下腔靜脈。 這些區域的淋巴結不切除， 臨床發現好幾例復發現象。

腹腔鏡在婦科腫瘤治療中存在局限性

腹腔鏡手術自20世紀70年代應用於婦科手術領域， 至今已有40餘年， 隨著操作者技巧的提高和設備的完善， 腹腔鏡手術越來越被婦科工作者和患者所接受。 但是， 它在婦科惡性腫瘤治療中存在著很多苦難和局限性。

卵巢癌、子宮內膜癌

卵巢癌、子宮內膜癌手術存在的的幾個問題是：卵巢靜脈的切除、輸尿管處理的問題、腎脂肪囊打開地問題以及腸系膜下動脈處理。 右卵巢靜脈直接回流到下腔靜脈， 左卵巢靜脈一般回流到左腎靜脈。 左側輸尿管至少在腎門部位游離， 右側輸尿管要全程游離。 只有打開腎脂肪囊， 腎門淋巴結才能切除乾淨。 游離腸系膜下動脈是左腹主動脈旁淋巴結切除的前提。

隨著腹腔鏡手術技術的逐漸成熟， 目前其在晚期卵巢癌也有應用。 主要表現在以下三個方面：1、評估能否手術：Fagotti等人統計了64名通過腹腔鏡探查評估後再行開腹手術， 並將結果與直接開腹手術患者進行比較。

他發現經腹腔鏡評估能行減瘤術的患者再行手術成功的幾率甚至可以達到100%。 2、二次探查：指的是針對已經經過完整的腫瘤分期術以及全療程化療， 且臨床無明顯證據表明有復發的患者對盆腹腔的探查術。 Littell等人的研究表明如果腹腔鏡二次探查為陰性， 那麼其開腹探查為陰性的幾率大概是91.5%。 3、腫瘤細胞減滅：雖然目前關於腹腔鏡減瘤術鮮有研究進行報導。 不過2008年Nezhat發表了自己針對腹腔鏡進行首次減瘤或二次減瘤的前瞻性研究， 他將32個患者分成兩組：第一組為首次接受減瘤術的13個患者， 第二組是19個接受二次/三次減瘤的患者。 觀察指標有手術時間、出血量， 另外這兩組患者分別接受了13.7個月及29.6個月的隨訪。 雖然這個報導提出了腹腔鏡手術在減瘤術的可行性， 但是仍需要更多的臨床實驗證實腹腔鏡在減瘤術的應用。

淋巴清掃術

腹腔鏡在婦科腫瘤淋巴清掃中的困難與不足包括：左髂總淋巴清掃困難；腎門區淋巴清掃困難；腸系膜下動脈後方淋巴清掃困難；腹股溝淋巴結無法切除；無法切除雙側卵巢靜脈。

盆腔淋巴清掃的問題是：髂總淋巴清掃的範圍、左右髂總淋巴的解剖位置差異、盆腔淋巴清掃的下界等。 一般認為， 髂總淋巴切除的上界為髂內、外動脈分叉上3cm， 但髂內外動脈分叉高低有差別， 無髂總淋巴去除的範圍。 根據淋巴系統解剖學， 右髂總淋巴清掃的範圍區域：下界為右髂內外動脈分叉水準；內界為右髂總動脈表面右側；外界為右腰大肌內緣內側；上界為過雙側髂總動脈分叉點水平線。 左髂總淋巴清掃範圍：下界為左髂內外動脈分叉之上；內界為左髂總動脈表面外側及後方；外界為左腰大肌內緣內側；上界為過雙側髂總動脈分叉點水平線。左髂總淋巴主要在左髂總動脈外側及後方。盆腔淋巴結清掃的下界：髂外淋巴下界為腹股溝韌帶上方,避免損傷腹壁下動脈、旋髂深動脈、旋髂深淺靜脈。不少學者認為，可切除腹股溝深淋巴結，但盆腔淋巴清掃時，腹股溝深淋巴結切除很困難。

當然，近年來也有些病例報告一些少見的併發症，例如Cucinella G等人通過三年針對腹腔鏡下子宮全切術後病人的隨訪，發現應用morcellator行子宮全切術較傳統子宮全切術更容易患寄生肌瘤。

總之，腹腔鏡手術可適用于宮頸癌根治術、早期卵巢癌和早期子宮內膜癌手術，要求受術者具有豐富的腔鏡手術經驗和熟悉的惡性腫瘤手術基礎，而對於要求晚期卵巢癌及子宮內膜癌，不適用於腹腔鏡手術。由於，隨著國內各大醫院腹腔鏡手術操作者技巧的提高和經驗的豐富以及腹腔鏡設備的不斷完善，近些年來腹腔鏡下惡性腫瘤淋巴結清掃術也在逐步開展中。

左髂總淋巴清掃範圍：下界為左髂內外動脈分叉之上；內界為左髂總動脈表面外側及後方；外界為左腰大肌內緣內側；上界為過雙側髂總動脈分叉點水平線。左髂總淋巴主要在左髂總動脈外側及後方。盆腔淋巴結清掃的下界：髂外淋巴下界為腹股溝韌帶上方,避免損傷腹壁下動脈、旋髂深動脈、旋髂深淺靜脈。不少學者認為，可切除腹股溝深淋巴結，但盆腔淋巴清掃時，腹股溝深淋巴結切除很困難。

當然，近年來也有些病例報告一些少見的併發症，例如Cucinella G等人通過三年針對腹腔鏡下子宮全切術後病人的隨訪，發現應用morcellator行子宮全切術較傳統子宮全切術更容易患寄生肌瘤。

總之，腹腔鏡手術可適用于宮頸癌根治術、早期卵巢癌和早期子宮內膜癌手術，要求受術者具有豐富的腔鏡手術經驗和熟悉的惡性腫瘤手術基礎，而對於要求晚期卵巢癌及子宮內膜癌，不適用於腹腔鏡手術。由於，隨著國內各大醫院腹腔鏡手術操作者技巧的提高和經驗的豐富以及腹腔鏡設備的不斷完善，近些年來腹腔鏡下惡性腫瘤淋巴結清掃術也在逐步開展中。