幼年類風濕性關節炎

​ 風濕性疾病的臨床特點有別于成人。 一些兒童風濕性疾病的全身症狀較成人明顯， 如全身性起病型幼年類風濕性關節炎。 兒童系統性紅斑狼瘡病程較急， 預後較成人差。 與多數成人風濕性疾病的慢性過程不同， 川崎病和過敏性紫癜很少復發。

​ 類風濕性關節炎（JRA）是兒童時期以慢性關節滑膜炎為特徵的、慢性全身性自身免疫性疾病。 該病命名繁多， 2001年國際風濕病聯盟兒科委員會將該病統一稱為幼年特發性關節炎（JIA）已在許多國家使用。 其臨床表現不同于成人類風濕性關節炎， 全身症狀更為明顯。 JRA國外發病率約為113/10萬， 占全部類風濕性關節炎的5%。
​ 一、症狀體征
​ 發病年齡
​ 可發生於任何年齡， 集中於2—3歲和9—12歲， 形成兩個發病高峰。 按起病形式、臨床經過和預後不同， 可分為3型。
​ 全身型
​ 可發生於任何年齡、以幼年者為多， 無性別差異。 約占JRA的20%。 馳張型高熱是此型的特徵， 體溫每日波動在36℃—40℃之間， 病兒發燒時呈重病容， 熱退後玩耍如常。 發熱持續數周至數月。
​ 約95%的病兒出現皮疹， 呈淡紅色斑點或環形紅斑。 見於身體任何部位， 可有瘙癢。 皮疹于高熱時出現， 熱退步後面消失， 不留痕跡。 局部取暖或外傷心也許可誘發皮疹。
急性期常因全身症狀而忽視了關節痛或一過性關節炎的臨床表現， 得到病程數月或數年後關節症狀才能為主訴。 約25%的病兒最終發展為慢性多關節炎。
​ 約85%為有肝、脾及淋巴結腫大所致。 偶有中樞神經系統症狀， 表現為驚厥， 行為異常和腦電圖異常。 長期疾病反復發作可致發育延遲。 全身型JRA復發的間隔時間難以預測， 多在青春期後不再復發。
​ 多關節炎型
​ 5個或5個以上關節受累， 女性多見， 先累及大關節如踝、膝、腕和肘常為對稱性。 表現為關節腫， 痛、而不發紅。 早晨起床不是關節僵硬（晨僵）是為特點。 隨病情進展逐漸累及小關節：波及支趾關節時， 呈現典型梭型腫脹， 累及顳頜關節表現為張口困難， 幼兒可訴耳痛， 病程長者， 可影響局部發育出現小頜畸形， 累及喉杓（環狀軟骨—杓狀軟骨）和致聲啞、咽喉鳴和飲食困難， 累及頸椎可致頸部疼痛和活動受限制， 髖關節受累者可致故骨壞死， 可發生永久性跛行。 疾病晚期受累關節最終發生強直變形， 關節附近及熱萎縮， 運動功能遭受損壞。

​ 本型可有全身症狀， 但不及全身型嚴重， 如低熱、全身不適， 生長遲緩、輕度貧血。 體格檢查可發現輕度肝脾和淋巴結腫大。
​ 根據血清類風濕因數是否陽性， 可分為兩個亞型：
​ 1.類風濕因數陽性 占JRA的5%—10%， 起病于年長兒， 類風濕結節常見（表現類似于風濕性皮下小結）。 關節症狀較重為其特點。 半數以上出現關節強直變形。 約75%的病例抗核抗體陽性。
​ 2.類風濕因數陰性 占JRA的25%—30%， 起病於任何年齡， 類風濕結節少見。 關節症狀較輕， 僅約10%—15%發生關節強直變形。 約15%的病例抗核抗體陽性。
少關節炎型
​ 受累關≦4個者， 稱為少關節炎型。 踝、膝等下肢大關節為好發部位， 常呈不對成們不。 若病程已逾6個月， 少關節炎型不可能再轉為多關節炎型。 按臨床表現和預後， 可分為2個亞型。
​ 1.少關節Ⅰ型 約占JRA的25%—30%， 以幼年女孩多見， 有關反復慢性關節炎， 但不嚴重， 較少致殘。 一般不發生骶髂關節炎。 約半數發生單側或雙側慢性虹膜睫狀體炎， 早期只有用裂隙燈檢查才能診斷。 後期可因虹膜後位粘連， 繼發性白內障和青光眼而致永久性視力障礙甚至失明。 此型全身症狀輕微。
​ 2.少關節炎Ⅱ型 占JRA的15%， 男孩居多年齡常大於8歲， 累及膝、踝等下肢大關節。 早期不影響骶髂關節， 但部分病例於後期可致骶髂關節炎和肌腱附著處病變。 部分病人發生自限性虹膜睫狀體炎， 少有永久性視力損害。 少有全身症狀。
​ 以往認為JRA少關節炎Ⅱ型包括強直性脊柱炎， 但目前已經講話其列為獨立的疾病。 強直性脊柱炎的特點為：幾乎100%的病例HLA—B27抗原陽性及有陽性家族史。
​ 二、病因
​ 1.感染因素
​ 病因尚不清楚， 可能與多種因素如感染、免疫及遺傳有關。 感染因素曾有報導指出細菌如鏈球菌、耶爾森菌、志賀菌、空腸彎麴菌、沙門菌屬等， 病毒如細小病毒B19、風疹、EB病毒等， 支原體和衣原體感染與本病有關， 但都不能證實是誘導本病的直接原因。

​ 2.免疫因素
​ （1）病人血清中存在類風濕因數， 它是一種巨球蛋白， 即沉澱係數為19S的IgM， 能與變性的IgG相互反應， 形成免疫複合物， 沉積於關節滑膜或血管壁， 通過補體系統的啟動， 和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放，引起炎體組織損傷。
​ （2）患者血清及關節滑膜中補體水準下降，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。
​ （3）外周血CD4+T細胞克隆擴增。
​ （4）炎症性細胞因數明顯增高，尤以TH1類細胞因數為著。
​ 3.遺傳因素
​ 遺傳因素關於遺傳學背景研究最多的是人類白細胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（特別是DR1*0401）、DR8（特別是DRB1*0801）、DR5（特別是DR1*1104）位點者是JRA的易發病人群。其他與JRA發病有關的HLA位點為HLA-DR6、HLA-A2等。
​ 綜上所述，JRA的發病機制可能為細菌、病毒的特殊成分，如超抗原-熱休克蛋白作用於具有遺傳學背景的人群，通過具有可變區β鏈結構的T細胞受體（TCR），直接啟動T細胞，使其活化、增殖和分泌大量炎症性細胞因數，引起免疫損傷。
​ 三、治療方案
​ 1.一般治療
​ 鼓勵患兒參加適當的運動，採用醫療體育、理療等措施減輕關節強直核軟組織攣縮。
​ 2.抗JRA藥物治療
​ 大劑量IVIG治療難治性全身發病型JRA的療效尚未能得到確認。抗TNFα單克隆抗體（每次10mg/kg，一週一次或二次）有明顯的退燒及緩解作用。該藥雖能明顯緩解全身症狀，但對關節炎症改善不明顯。

​ 3.“金字塔”治療方案
​ 即以NSAID為一線藥物，以青黴胺、磺胺柳氮吡啶、抗瘧藥，金製劑等慢作用藥物（SARD）為二線藥物，糖皮質激素，甲氨喋呤、免疫抑制劑和正在進行臨床驗證的藥物為三線藥物。治療從一線開始，反應不佳再逐漸使用二、三線藥，構成一個選藥“金字塔”。
​ 4.“降價治療方案”
對於頑固性、危及生命者、嚴重關節併發症及糖皮質激素撤減困難者可儘早採用絡合治療（NSAID+MTX，或NSAID+MTX+糖皮質激素，或糖皮質激素+MTX）以求儘快控制病情。此後再逐漸減少藥物品種和劑量，撤藥次序首撤激素和NSAID，而慢性作用藥物，包括柳氮磺胺吡啶、羥基喹啉、青黴胺、金製劑和MTX可用於長期維持治療。 和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放，引起炎體組織損傷。
​ （2）患者血清及關節滑膜中補體水準下降，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。
​ （3）外周血CD4+T細胞克隆擴增。
​ （4）炎症性細胞因數明顯增高，尤以TH1類細胞因數為著。
​ 3.遺傳因素
​ 遺傳因素關於遺傳學背景研究最多的是人類白細胞抗原（HLA），具有HLA-DR4（特別是DR1*0401）、DR8（特別是DRB1*0801）、DR5（特別是DR1*1104）位點者是JRA的易發病人群。其他與JRA發病有關的HLA位點為HLA-DR6、HLA-A2等。
​ 綜上所述，JRA的發病機制可能為細菌、病毒的特殊成分，如超抗原-熱休克蛋白作用於具有遺傳學背景的人群，通過具有可變區β鏈結構的T細胞受體（TCR），直接啟動T細胞，使其活化、增殖和分泌大量炎症性細胞因數，引起免疫損傷。
​ 三、治療方案
​ 1.一般治療
​ 鼓勵患兒參加適當的運動，採用醫療體育、理療等措施減輕關節強直核軟組織攣縮。
​ 2.抗JRA藥物治療
​ 大劑量IVIG治療難治性全身發病型JRA的療效尚未能得到確認。抗TNFα單克隆抗體（每次10mg/kg，一週一次或二次）有明顯的退燒及緩解作用。該藥雖能明顯緩解全身症狀，但對關節炎症改善不明顯。

​ 3.“金字塔”治療方案
​ 即以NSAID為一線藥物，以青黴胺、磺胺柳氮吡啶、抗瘧藥，金製劑等慢作用藥物（SARD）為二線藥物，糖皮質激素，甲氨喋呤、免疫抑制劑和正在進行臨床驗證的藥物為三線藥物。治療從一線開始，反應不佳再逐漸使用二、三線藥，構成一個選藥“金字塔”。
​ 4.“降價治療方案”
對於頑固性、危及生命者、嚴重關節併發症及糖皮質激素撤減困難者可儘早採用絡合治療（NSAID+MTX，或NSAID+MTX+糖皮質激素，或糖皮質激素+MTX）以求儘快控制病情。此後再逐漸減少藥物品種和劑量，撤藥次序首撤激素和NSAID，而慢性作用藥物，包括柳氮磺胺吡啶、羥基喹啉、青黴胺、金製劑和MTX可用於長期維持治療。