支氣管肺炎是小兒時期各型肺炎中最常見的一種， 尤好發于嬰幼兒。 一年四季均可發病， 北方以冬春季多見， 在南方則多發于夏秋季節。 可呈散發或流行。 小兒可因居住擁擠、通風不良、空氣混濁易患本病外， 營養不良、維生素缺乏、先天性心臟病等也使肺炎發病率增高， 且病情更趨嚴重。
【病因】
病原體多為細菌和病毒。 細菌以肺炎雙球菌最為多見， 金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、b型流感桿菌、大腸桿菌和副大腸桿菌亦較常見。 病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒為多見。 本病常在病毒感染的基礎上繼發細菌感染，
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【病理】
主要以肺泡炎癥為主， 支氣管壁與肺泡間質炎性病變較輕。 肺泡毛細血管擴張充血， 肺泡壁水腫， 肺泡內有大量中性粒細胞、紅細胞、纖維素滲出液及細菌。 炎癥通過肺泡間通道和細支氣管向鄰近組織蔓延， 呈小片狀的灶性炎癥， 小病灶可互相融合擴大。 當小支氣管、毛細支氣管發生炎癥時， 管腔更加狹窄導致管腔部分或完全阻塞， 引起肺氣腫或肺不張。 病毒性肺炎時， 支氣管和毛細支氣管壁及肺泡間隔均有水腫， 管壁內有粘液及被破壞的細胞堆積。 肺泡及肺泡導管、間質可見單核細胞浸潤。
【病理生理】
(一) 呼吸功能不全
主要表現為低氧血癥， 嚴重者可有二氧化碳潴留。
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當病變進展， 嚴重妨礙有效的氣體交換， 動脈血氧分壓(pao2)及血氧飽和度(sao2)明顯下降而發生低氧血癥。 若sao2下降至0.85以下， 還原血紅蛋白達50g兒以上時即可見紫紺。 當肺通氣嚴重降低， 影響到二氧化碳排出時， 則在pa02降低的同時動脈血二氧化碳分壓(pacoc)增高。
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(二) 毒血癥
由于病原體作用， 重癥肺炎常伴有毒血癥， 引起不同程度的感染中毒癥狀， 如高熱、嗜睡、驚厥等。 缺氧和二氧化碳潴留及毒血癥不僅影響呼吸功能， 同時也使全身代謝與重要器官功能發生障礙。
1．酸堿平衡失調
缺氧時體內有氧代謝發生障礙，
酸性代謝產物發生堆積，
加上高熱，
饑餓、脫水、吐瀉等因素，
常伴有代謝性酸中毒。
此外，
二氧化碳潴留，
paco2增高，
碳酸及氫離子濃度上升，
ph值下降，
從而導致呼吸性酸中毒。
由于缺氧及二氧化碳潴留，
致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留，
缺氧致adh分泌增加造成稀釋性低鈉血癥。
因酸中毒時h+進入細胞內，
k+向細胞外轉移，
血k+增高或正常。
伴有腹瀉或營養不良者血cl-由于代償性呼吸性酸中毒有偏低傾向；少數患兒早期因呼吸增快，
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2．循環系統
缺氧與二氧化碳潴留可引起肺血管反射性痙攣，
肺循環壓力增高，
導致肺動脈高壓．肺部病變廣泛也使肺循環阻力增加，
致右心負荷加重。
心肌受病原體毒索損害，
易出現中毒性心肌炎。
上述因素可導致心功能不全。
少數病例因嚴重毒血癥和低氧血癥而發生微循環障礙。
3．中樞神經系統
缺氧可影響腦細胞膜上的鈉泵功能，
使細胞內na+增多并吸收水分，
加之缺氧可使毛細血管擴張，
血腦屏障通透性增加而致腦水腫，
嚴重時可致中樞性呼吸衰竭。
病原體毒素作用可致中毒性腦病。
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4．消化系統
胃腸道在缺氧和毒素的作用下易發生功能紊亂，
嚴重病例可發生中毒性腸麻痹。
胃腸道毛細血管通透性增加可致胃腸道出血。
【臨床表現】
(一) 一般癥狀
起病急驟或遲緩。
在發病前可先有輕度上呼吸道感染數日，
驟發者常有發熱，
早期體溫在38～39℃之間，
亦可高達40℃，
多為弛張熱或不規則熱。
體弱嬰兒大都起病遲緩，
發熱不明顯或體溫低于正常。
(二) 呼吸系統癥狀
咳嗽較頻，
早期呈刺激性干咳，
極期咳嗽反略減輕，
恢復期轉為濕咳。
劇烈咳嗽常引起嘔吐。
呼吸急促，
呼吸頻率每分鐘可達40～80次。
重癥患兒可出現口周、鼻唇溝、指趾端紫紺、鼻翼扇動及三凹征。
肺部體征早期不明顯， 可有呼吸音粗糙或減弱， 以后可聽到中細濕羅音， 以兩肺底及脊柱旁較多，于深吸氣末更明顯。由于多為散在性小病灶，叩診一般正常，當病灶融合擴大，果及部分或整個肺葉時，可出現相應的實變體癥。如發現一側肺有叩診濁音及(或)呼吸音減弱，應考慮胸腔積液或膿胸。
(三) 循環系統癥狀
輕者心率稍增快，重癥者可出現不同程度的心功能不全或心肌炎。合并心衰者可參考以下診斷標準：
① 心率突然超過180次／分；
② 呼吸突然加快，超過60次／分；
③ 突然極度煩躁不安，明顯發紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環再充盈時間延長；
④ 肝臟迅速增大；
⑤ 心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張；
⑥ 尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫若出現前5項者即可診斷為心力衰竭。
若并發心肌炎者，則表現為面色蒼白，心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖表現為st段下移和t波低平、雙向和倒置。
重癥患兒可發生播散性血管內凝血，表現為血壓下降，四肢涼，皮膚、粘膜出血等。
(四) 神經系統癥狀
常出現嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出現。重癥者可出現抽搐、昏迷或反復驚厥等中毒性腦病的表現。
(五) 消化系統癥狀
可出現食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重癥肺炎常發生中毒性腸麻痹，出現明顯腹脹，以致膈肌升高進一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。
【幾種常見不同病原體所致支氣管肺炎的特點】
(一) 金黃色葡萄球菌肺炎
金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococciaureus pneumonia) 簡稱金葡菌肺炎，多見于新生兒及嬰幼兒，且常為原發的金葡菌肺部感染。年長兒則多繼發于金葡菌性敗血癥。
病理改變以肺組織廣泛的出血壞死及多發性小膿腫為特點。胸膜下小膿腫如破裂，則可形成膿胸或膿氣胸。有時可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。若繼發于敗血癥之后，則除肺膿腫外，常引起其他器官的遷徙性化膿病灶。
起病急，病情篤重，發展快。一般先有數天的上呼吸道感染癥狀，然后突起高熱，多呈弛張熱型。咳嗽，痰呈粘液膿性，不易咳出。呼吸困難，缺氧明顯，可見鼻翼扇動，青紫及三凹征。中毒癥狀顯著。可出現面色蒼白、發灰、皮膚發花、肢端冰涼＼心音低鈍、心率快、血壓下降等休克表現。肺部體征出現早，早期即有呼吸音減弱和中細濕羅音。病變進展迅速，極易發展成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡等。皮膚可出現紅色丘疹、猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。周圍血白細胞總數及中性粒細胞增高，有核左移現象。少數病例白細胞明顯降低，但中性粒細胞百分比仍高。x線檢查早期可見肺紋理增粗或小片狀浸潤影，病變發展很快，可在數小時內出現膿胸、膿氣胸、肺大泡等相應的征象。
(二) 腺病毒肺炎
腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)由腺病毒引起，我國以3，7型腺病毒為嬰幼兒肺炎的主要病原，多見于6個月至2歲的小兒，病死率高。
病理改變為病灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管及肺泡間質炎。氣管、支氣管廣泛壞死，壞死組織和炎癥浸潤物充滿支氣管腔內，引起支氣管管腔堵塞。
起病急驟，往往1-2日內突然發熱達39℃，多為稽留熱，偶呈不規則高熱。熱程較長，不受抗生素影響，輕癥7-10日開始退熱，重癥可持續2～3周，神經系統癥狀明顯。不論病情輕重，早期即有嗜睡、精神萎靡、煩躁不安，重者可出現昏睡或昏迷，甚至反復驚厥、頸項強直等中毒性腦病或腦炎的表現。多數起病時即有頻發的陣咳，有白色粘稠痰，不易咳出。發病4～6天后出現呼吸困難，面色蒼白或發灰，且逐漸加重，表現為喘憋、青紫、鼻，翼扇動及三凹征。肺部體征早期不明顯，一般在發熱4～5天后才聽到少許濕性羅音，并逐漸增多。病變融合后可出現肺實變體征。病程中常合并胸膜反應和少量胸腔積液，無繼發感染者滲出液為草黃色，不混濁，有繼發感染時則有混濁，患兒易發生中毒性心肌炎，心力衰竭。半數以上的病例有腹瀉、嘔吐、腹脹。少數有中毒性肝炎、肝脾腫大。
白細胞數早期大都正常或減少，少數病例可在10x109／l(10 000／mm3)以上，分類以淋巴細胞為主。
x線肺部改變較肺部體征出現早，呈現大小不等的片狀陰影，分布較廣，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多見，亦可見肺氣腫。病灶吸收緩慢，2～4周才完全吸收，少數病例可有胸膜改變。
(三) 呼吸道合胞病毒肺炎
呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 系由呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下的嬰幼兒，尤以6個月以內的嬰兒多見。
病理改變可為脫眉性壞死性支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺炎及間質性肺炎。毛細支氣管的粘膜大部分脫落，混以粘液、炎癥滲出物堵塞管腔，繼發肺氣腫或肺不張。支氣管周圍肺泡及肺間質亦有滲出物。
起病急驟，常在上呼吸道感染以后2～3日出現持續性干咳，突然喘憋，呼吸明顯加快，每分鐘可達60～80次，偶可超過100次。呼氣延長伴呼氣呻吟。呼吸困難、鼻翼扇動、口周青紫及三凹征明顯，心率增快。發熱不高，一般不超過38℃，熱程短，僅持續1～4天，甚至可不發熱。肺部叩診呈過清音。呼吸音減弱，當毛細支氣管接近完全梗阻時，呼吸音微弱甚至聽不清。喘憋發作時往往聽不到羅音。喘憋稍有緩解時可聽到哮鳴音及中細濕羅音。由于過度換氣引起不顯性失水量增加和液體攝入量不足，患兒可出現明顯的脫水征。因喘憋、呼吸困難，出現低氧血癥及高碳酸血癥，易致呼吸性酸中毒。
x線呈全肺梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗，間質性肺炎、肺氣腫。也可有小點片狀淡薄陰影。
(四) 肺炎支原體肺炎
肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia) 由肺炎支原體引起，多見于5～15歲的兒童，但近年來嬰幼jl感染的報道日漸增多，可散發流行。
病理改變以下呼吸道的氣管、支氣管、毛細支氣管壁充血、水腫、變厚，單核細胞及漿細胞浸潤，分泌物及脫屑可堵塞氣道為其特點。肺間質亦有單核細胞浸潤。
發病緩慢，病初可有全身不適、乏力、頭痛、低熱或中度發熱，熱程1～2周。以刺激性干咳為突出表現，初為干咳，后轉為頑固性劇咳，有時似百日咳樣咳嗽，咯出粘液稠痰，甚至帶血絲。咳嗽持續時間長，可達1～4周，常伴有胸痛。嬰幼兒以喘憋癥狀較突出，有時不易與呼吸道合胞病毒肺炎區別。肺部體征較輕，有1／3左右病例在整個病程中無任何陽性體征。一般可在肺局部聽到少許干濕羅音，呼吸音減弱。部分病例可并發胸膜炎，胸水多為漿液性，偶為血性。
白細胞計數正常或偏高，中性粒細胞增多。血沉增快。血清冷凝集試驗陽性對診斷有幫助。
x線檢查有以下4種改變：①以肺門陰影增濃較突出；②支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多； ③間質性肺炎改變，呈網狀或條索狀由肺門向中外帶放射，周圍有小片薄影或粟粒狀陰影；④部分病例出現大片陰影，密度不均勻，呈節段狀分布。少數為大葉性陰影，多在下葉。往往一處舊病灶吸收，另處新病灶又出現。
(五) 衣原體肺炎
衣原體肺炎(chlamydiaepneumonia) 是由沙眼衣原體引起。多由受感染的母親在分娩時傳染，約20％受感染的嬰兒發生肺炎，為6個月以內嬰兒肺炎的主要病原之一。
潛伏期2～3個月，起病多在3周齡左朽，約50％于新生兒期患有結膜炎病史。起病隱匿，多有呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞及咳嗽，持續且逐漸加重，咳嗽多呈陣發性，一般不發熱，有時可見中耳炎。肺部典型癥狀和體征可見呼吸加快，偶爾見呼吸暫停，肺部町聞羅音和呼氣性喘鳴音，病程遷延可達數周至1～2個月。
x線胸片可見肺氣腫，伴彌漫性、對稱性間質性病變及散在斑片狀浸潤陰影，少數病例可見胸膜反應。
一般而言，細菌性肺炎濕羅音較清楚，病毒性肺炎，尤其在疾病早期(1周內)羅音常不多。白細胞計數、nbt陽性細胞及crp均明顯升高，絕大多數屬細菌性肺炎，反之則多為病毒性肺炎。支氣管肺炎合并有遷徙化膿性病灶，或合并膿胸、膿氣胸、肺大泡，常提示為金葡菌肺炎。幾種常見肺炎臨床鑒別要點詳見表4。但是，最終病原學診斷有賴于細菌培養、病毒分離及病毒快速診斷技術。
【并發癥]】
重癥肺炎、體弱兒或治療不當時常出現并發癥，如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、感染性休克、敗血癥、水電解質紊亂等。如病原體致病力強或治療不當者，還可引起膿胸、膿氣胸、肺大泡等并發癥。
(一) 膿胸(empyema)
是指胸膜腔因化膿感染造成積膿。最常由葡萄球菌引起，其次是革蘭陰性桿菌。臨床表現為呼吸困難加重，患側呼吸運動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。當積液較多時，患側肋間隙飽滿，氣管移向健側。
(二) 膿氣胸(pyopneumothorax)
是肺臟邊緣的膿腫破裂，膿液與氣體進入胸腔所致。表現為在肺炎病程中突然病情加重，劇烈咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺。呼吸音明顯減低或消失，胸腔積液的上方叩診呈鼓音。
(三) 肺大泡(pneumatocele)
由于細支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，分泌物粘稠，形成活瓣性阻塞，空氣只進不出，導致肺泡擴大、破裂而形成肺大泡。肺大泡小者可無癥狀，大者可引起急性呼吸困難。
【診斷】
根據發熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有中、細濕羅音，可作出診斷。對體征不明顯的病例做x線檢查，有助于確診。對已診斷為肺炎的病例，應結合臨床表現及有關實驗室檢查結果，力求作出病因診斷，以便指導治療和估計預后。
【預后】
小兒肺炎預后受多種因素影響。年長兒患肺炎并發癥較少，預后好，嬰幼兒 則病死率較高。在營養不良、佝僂病、先天性心臟病、結核病、麻疹、百日咳的基礎上并發肺炎，則預后較差。病原體方面，肺炎雙球菌對青霉素敏感，此類型肺炎預后良好；而金葡菌肺炎并發癥多，病程遷延，預后較差。腺病毒肺炎病情較重，病死率也較高。支原體肺炎病情輕重不一，自然病程雖較長，但多能自然痊愈。重癥肺炎預后亦較差。
【治療】
(一) 護理
病室應保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60％為宜。給予足量的維生素和蛋白質，經常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，經常變換體位，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出。為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門診治療，對住院患兒應盡可能將急性期與恢復期的患兒分開，細菌性☆禁☆感染與病毒性☆禁☆感染分開。
(二) 氧氣療法
是糾正低氧血癥，防止呼吸衰竭和肺、腦水腫的主要療法之一。因此，有缺氧表現時應及時給氧。最常用鼻前庭導管持續吸氧，直至缺氧消失方可停止。新生兒或鼻腔分泌物多者，以及經鼻導管給氧后缺氧癥狀不緩解者，可用口罩、鼻塞、頭罩或氧帳給氧。給氧濃度過高，流量過大，持續時間過長，容易導致不良副作用，如彌漫性肺纖維化或晶體后纖維增生癥等。嚴重缺氧出現呼吸衰竭時，應及時用呼吸器間歇正壓給氧或持續正壓給氧以改善通氣功能。
(三) 抗菌藥物治療
抗生素主要用于細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發細菌感染的病毒性肺炎。治療前應作咽部分泌物或血液、胸腔穿刺液培養加藥敏試驗，以便于針對性選用有效藥物。在病原菌未明，對未用過抗生素治療的患兒，應首選青霉素，每次20～40萬u，每日肌內注射2次，直至體溫正常后5～7天為止。重癥者可增加劑量2～3倍，靜脈給藥。年齡小或病情嚴重者需用廣譜抗生素聯合治療，可用氨芐青霉素，每日50～100mg／kg，分2次肌內注射或靜脈注射，加用慶大霉素或卡那霉素等。青霉素療效不佳或對青霉素過敏的患兒改用紅霉素，每日15～30mg／kg，用10％葡萄糖溶液稀釋成0.5～lmg／ml，分2次靜滴。疑為金葡菌感染可用新青霉素ⅱ，ⅲ加慶大霉素或氯霉素等，亦可應用先鋒霉素、萬古霉素等。疑為革蘭陰性桿菌感染可用氨芐青霉素加慶大霉素，或卡那霉素等。病原體己明確者，根據藥敏試驗選擇有效抗生素治療。支原體、衣原體感染首選紅霉素。真菌感染應停止使用抗生素及激素，選用制霉菌素霧化吸入，每次5萬u，4～6小時一次，亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素b。
(四) 抗病毒藥物治療
國內用病毒唑治療早期腺病毒肺炎有一定療效，對晚期的病例療效不明顯。該藥尚可試用于流感病毒肺炎。呼吸道合胞病毒對上藥療效不明顯。
近年來國內運用免疫制劑治療病毒性肺炎，如特異性馬血清治療腺病毒肺炎，對早期無合并感染者療效較好。干擾素(interferons)可抑制細胞內病毒的復制，提高巨噬細胞的吞噬能力，治療病毒性肺炎有一定療效。
用乳清液霧化劑氣霧吸入治療合胞病毒肺炎，對減輕癥狀縮短療程均有一定作用。
(五) 對癥治療
咳嗽有痰者，不可濫用鎮咳劑，因抑制咳嗽而不利于排痰。為避免痰液阻塞支氣管，可選用祛痰劑如復方甘草合劑、10％氯化胺溶液、吐根糖漿、敵咳糖漿等。
痰液粘稠可用n-糜蛋白酶5mg加生理鹽水15～20ml超聲霧化吸入，也可用魚腥草霧化吸入。干咳影響睡眠和飲食者，可服用0.5％可待因糖漿，每次0.1ml／kg，每日偶用1～3次，該藥能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸，故不能濫用或用量過大。美沙芬dextromethorphan)每次0.3mg／kg，每日3～4次，有鎮咳作用，但不抑制呼吸。
(六) 其他治療
1．急性心力衰竭的治療
重癥肺炎及先心肺炎的患兒，往往發生心力衰竭，故除吸氧、鎮靜、平喘止咳外，應選用作用快、排泄快的洋地黃制劑，必要時可加用血管活性藥物和利尿劑。
(1) 毒毛旋花子甙k
飽和量0.007～0.01mg／kg，加于10％葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，時間不短于10分鐘，或直接加入莫菲管內緩慢靜脈滴注。根據病情需要，6～12小時后可再給首次劑量的1／2。
(2) 西地蘭
飽和量2歲以下0.03～0.04mg／kg，2歲以上為0.02～0.03mg／kg，分次給予。首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小時給藥1次，可肌內注射或加入10％葡萄糖溶液10～20ml中緩慢靜脈注射。
一般不用維持量，但心力衰竭嚴重或伴有先天性心臟病者需維持用藥。應用洋地黃制劑一般只能用一種，不應同時使用兩種，以免發生中毒。使用以上藥物時不宜同時靜脈應用鈣劑，若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時，應注意鈣劑與洋地黃對心肌的協同作用，故兩藥至少應相隔4～6小時方可使用，且注射宜緩慢，密切注意心音及節律的變化。
(3) 血管活性藥
此類藥物能擴張周圍小動脈，減少心排出阻力，擴張小靜脈，減少回心血量。常用藥物有東茛菪堿、酚妥拉明(芐胺唑啉)。東茛菪堿每次0.02～0.03mg／kg，稀釋后靜脈注入，5～10分鐘1次，待患兒安靜、癥狀好轉后，逐漸延長給藥時間直至停用。酚妥拉明每次0.3～0.5mg／kg，最大劑量不超過lomg／次，5天以內的新生兒用3mg／次，加入10％葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射，必要時可于2～6小時后重復使用或持續靜脈滴注，病情好轉后改為口服血管擴張劑。
2．呼吸衰竭的治療。
3．中毒性腦病的治療
主要糾正缺氧，此外可快速靜脈滴注20％甘露醇，每次1g／kg，根據病情需要，1日靜脈滴注4次，一般不超過3天。必要時加入地塞米松，每日2～5mg，分2次靜脈滴注。尚可加用利尿劑、冬眠靈和能量合劑。
4．中毒性腸麻痹的治療
主要改善腸道微循環，促進腸蠕動。常用酚妥拉明或加用阿拉明。阿拉明劑量為上述酚妥拉明的半量，兩藥合溶于10％葡萄糖5～10ml中緩慢靜脈注射，亦可溶于10％葡萄糖20～30ml中靜脈滴注。必要時30分鐘一1小時后可重復使用，1日3～4次。亦可用新斯的明或肛門排氣減輕腹脹，以利呼吸。當長期不能進食、脫水酸中毒、應用激素和利尿劑的患兒出現腹脹時，應注意鉀的補充。
5．腎上腺皮質激素的應用
高熱、中毒癥狀明顯、中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、嚴重喘息、呼吸衰竭及胸膜有滲出的病例，在應用足量抗生素的同時，均可加用激素治療。常用氫化可的松，每日4～8mg／kg，或地塞米松(劑量如前述)加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。
6．輸血或血漿
病情較重或體弱兒、營養不良、貧血者，可酌情少量輸血或血漿，用量為每次5ml／kg，必要時3～5天可重復一次。
7．物理療法
對肺部羅音較難吸收者，在急性☆禁☆感染基本控制后，應及早用各種物理療法，以促進肺部炎癥的消散；如選用超短波、微波、紫外線、紅外線、特定電磁波潛等。
8．治療并發癥及伴隨癥
合并膿胸、膿氣胸應抽氣排膿，或做胸腔閉式引流。伴佝僂病、營養不良、貧血者應分別給予治療。
9．中醫療法
中藥治療肺炎除有抗菌、抗病毒作用外，還有增強機體免疫力等功能。近年來國內用中醫辯證治療小兒肺炎已積累了不少經驗。常用方劑有麻杏石甘湯及加減。對單純病毒性肺炎應首選中藥治療，在上述基本方劑中重用銀花、連翹、板蘭根、大青葉、青黛、貫仲等清熱解毒及生地、丹皮等清熱涼血。亦可用丹參、紅花、桃仁等活血化淤的藥物。
(三) 循環系統癥狀
輕者心率稍增快，重癥者可出現不同程度的心功能不全或心肌炎。合并心衰者可參考以下診斷標準：
① 心率突然超過180次／分；
② 呼吸突然加快，超過60次／分；
③ 突然極度煩躁不安，明顯發紺，面色蒼灰，指(趾)甲微循環再充盈時間延長；
④ 肝臟迅速增大；
⑤ 心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張；
⑥ 尿少或無尿，顏面、眼瞼或下肢水腫若出現前5項者即可診斷為心力衰竭。
若并發心肌炎者，則表現為面色蒼白，心動過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖表現為st段下移和t波低平、雙向和倒置。
重癥患兒可發生播散性血管內凝血，表現為血壓下降，四肢涼，皮膚、粘膜出血等。
(四) 神經系統癥狀
常出現嗜睡、煩躁不安，或兩者交替出現。重癥者可出現抽搐、昏迷或反復驚厥等中毒性腦病的表現。
(五) 消化系統癥狀
可出現食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。重癥肺炎常發生中毒性腸麻痹，出現明顯腹脹，以致膈肌升高進一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。
【幾種常見不同病原體所致支氣管肺炎的特點】
(一) 金黃色葡萄球菌肺炎
金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococciaureus pneumonia) 簡稱金葡菌肺炎，多見于新生兒及嬰幼兒，且常為原發的金葡菌肺部感染。年長兒則多繼發于金葡菌性敗血癥。
病理改變以肺組織廣泛的出血壞死及多發性小膿腫為特點。胸膜下小膿腫如破裂，則可形成膿胸或膿氣胸。有時可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。若繼發于敗血癥之后，則除肺膿腫外，常引起其他器官的遷徙性化膿病灶。
起病急，病情篤重，發展快。一般先有數天的上呼吸道感染癥狀，然后突起高熱，多呈弛張熱型。咳嗽，痰呈粘液膿性，不易咳出。呼吸困難，缺氧明顯，可見鼻翼扇動，青紫及三凹征。中毒癥狀顯著。可出現面色蒼白、發灰、皮膚發花、肢端冰涼＼心音低鈍、心率快、血壓下降等休克表現。肺部體征出現早，早期即有呼吸音減弱和中細濕羅音。病變進展迅速，極易發展成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡等。皮膚可出現紅色丘疹、猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。周圍血白細胞總數及中性粒細胞增高，有核左移現象。少數病例白細胞明顯降低，但中性粒細胞百分比仍高。x線檢查早期可見肺紋理增粗或小片狀浸潤影，病變發展很快，可在數小時內出現膿胸、膿氣胸、肺大泡等相應的征象。
(二) 腺病毒肺炎
腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)由腺病毒引起，我國以3，7型腺病毒為嬰幼兒肺炎的主要病原，多見于6個月至2歲的小兒，病死率高。
病理改變為病灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管及肺泡間質炎。氣管、支氣管廣泛壞死，壞死組織和炎癥浸潤物充滿支氣管腔內，引起支氣管管腔堵塞。
起病急驟，往往1-2日內突然發熱達39℃，多為稽留熱，偶呈不規則高熱。熱程較長，不受抗生素影響，輕癥7-10日開始退熱，重癥可持續2～3周，神經系統癥狀明顯。不論病情輕重，早期即有嗜睡、精神萎靡、煩躁不安，重者可出現昏睡或昏迷，甚至反復驚厥、頸項強直等中毒性腦病或腦炎的表現。多數起病時即有頻發的陣咳，有白色粘稠痰，不易咳出。發病4～6天后出現呼吸困難，面色蒼白或發灰，且逐漸加重，表現為喘憋、青紫、鼻，翼扇動及三凹征。肺部體征早期不明顯，一般在發熱4～5天后才聽到少許濕性羅音，并逐漸增多。病變融合后可出現肺實變體征。病程中常合并胸膜反應和少量胸腔積液，無繼發感染者滲出液為草黃色，不混濁，有繼發感染時則有混濁，患兒易發生中毒性心肌炎，心力衰竭。半數以上的病例有腹瀉、嘔吐、腹脹。少數有中毒性肝炎、肝脾腫大。
白細胞數早期大都正常或減少，少數病例可在10x109／l(10 000／mm3)以上，分類以淋巴細胞為主。
x線肺部改變較肺部體征出現早，呈現大小不等的片狀陰影，分布較廣，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多見，亦可見肺氣腫。病灶吸收緩慢，2～4周才完全吸收，少數病例可有胸膜改變。
(三) 呼吸道合胞病毒肺炎
呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 系由呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下的嬰幼兒，尤以6個月以內的嬰兒多見。
病理改變可為脫眉性壞死性支氣管炎、毛細支氣管炎、支氣管肺炎及間質性肺炎。毛細支氣管的粘膜大部分脫落，混以粘液、炎癥滲出物堵塞管腔，繼發肺氣腫或肺不張。支氣管周圍肺泡及肺間質亦有滲出物。
起病急驟，常在上呼吸道感染以后2～3日出現持續性干咳，突然喘憋，呼吸明顯加快，每分鐘可達60～80次，偶可超過100次。呼氣延長伴呼氣呻吟。呼吸困難、鼻翼扇動、口周青紫及三凹征明顯，心率增快。發熱不高，一般不超過38℃，熱程短，僅持續1～4天，甚至可不發熱。肺部叩診呈過清音。呼吸音減弱，當毛細支氣管接近完全梗阻時，呼吸音微弱甚至聽不清。喘憋發作時往往聽不到羅音。喘憋稍有緩解時可聽到哮鳴音及中細濕羅音。由于過度換氣引起不顯性失水量增加和液體攝入量不足，患兒可出現明顯的脫水征。因喘憋、呼吸困難，出現低氧血癥及高碳酸血癥，易致呼吸性酸中毒。
x線呈全肺梗阻性肺氣腫，肺紋理增粗，間質性肺炎、肺氣腫。也可有小點片狀淡薄陰影。
(四) 肺炎支原體肺炎
肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia) 由肺炎支原體引起，多見于5～15歲的兒童，但近年來嬰幼jl感染的報道日漸增多，可散發流行。
病理改變以下呼吸道的氣管、支氣管、毛細支氣管壁充血、水腫、變厚，單核細胞及漿細胞浸潤，分泌物及脫屑可堵塞氣道為其特點。肺間質亦有單核細胞浸潤。
發病緩慢，病初可有全身不適、乏力、頭痛、低熱或中度發熱，熱程1～2周。以刺激性干咳為突出表現，初為干咳，后轉為頑固性劇咳，有時似百日咳樣咳嗽，咯出粘液稠痰，甚至帶血絲。咳嗽持續時間長，可達1～4周，常伴有胸痛。嬰幼兒以喘憋癥狀較突出，有時不易與呼吸道合胞病毒肺炎區別。肺部體征較輕，有1／3左右病例在整個病程中無任何陽性體征。一般可在肺局部聽到少許干濕羅音，呼吸音減弱。部分病例可并發胸膜炎，胸水多為漿液性，偶為血性。
白細胞計數正常或偏高，中性粒細胞增多。血沉增快。血清冷凝集試驗陽性對診斷有幫助。
x線檢查有以下4種改變：①以肺門陰影增濃較突出；②支氣管肺炎改變，以右肺中下野為多； ③間質性肺炎改變，呈網狀或條索狀由肺門向中外帶放射，周圍有小片薄影或粟粒狀陰影；④部分病例出現大片陰影，密度不均勻，呈節段狀分布。少數為大葉性陰影，多在下葉。往往一處舊病灶吸收，另處新病灶又出現。
(五) 衣原體肺炎
衣原體肺炎(chlamydiaepneumonia) 是由沙眼衣原體引起。多由受感染的母親在分娩時傳染，約20％受感染的嬰兒發生肺炎，為6個月以內嬰兒肺炎的主要病原之一。
潛伏期2～3個月，起病多在3周齡左朽，約50％于新生兒期患有結膜炎病史。起病隱匿，多有呼吸道癥狀，如流涕、鼻塞及咳嗽，持續且逐漸加重，咳嗽多呈陣發性，一般不發熱，有時可見中耳炎。肺部典型癥狀和體征可見呼吸加快，偶爾見呼吸暫停，肺部町聞羅音和呼氣性喘鳴音，病程遷延可達數周至1～2個月。
x線胸片可見肺氣腫，伴彌漫性、對稱性間質性病變及散在斑片狀浸潤陰影，少數病例可見胸膜反應。
一般而言，細菌性肺炎濕羅音較清楚，病毒性肺炎，尤其在疾病早期(1周內)羅音常不多。白細胞計數、nbt陽性細胞及crp均明顯升高，絕大多數屬細菌性肺炎，反之則多為病毒性肺炎。支氣管肺炎合并有遷徙化膿性病灶，或合并膿胸、膿氣胸、肺大泡，常提示為金葡菌肺炎。幾種常見肺炎臨床鑒別要點詳見表4。但是，最終病原學診斷有賴于細菌培養、病毒分離及病毒快速診斷技術。
【并發癥]】
重癥肺炎、體弱兒或治療不當時常出現并發癥，如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、感染性休克、敗血癥、水電解質紊亂等。如病原體致病力強或治療不當者，還可引起膿胸、膿氣胸、肺大泡等并發癥。
(一) 膿胸(empyema)
是指胸膜腔因化膿感染造成積膿。最常由葡萄球菌引起，其次是革蘭陰性桿菌。臨床表現為呼吸困難加重，患側呼吸運動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。當積液較多時，患側肋間隙飽滿，氣管移向健側。
(二) 膿氣胸(pyopneumothorax)
是肺臟邊緣的膿腫破裂，膿液與氣體進入胸腔所致。表現為在肺炎病程中突然病情加重，劇烈咳嗽、呼吸困難、煩躁、發紺。呼吸音明顯減低或消失，胸腔積液的上方叩診呈鼓音。
(三) 肺大泡(pneumatocele)
由于細支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，分泌物粘稠，形成活瓣性阻塞，空氣只進不出，導致肺泡擴大、破裂而形成肺大泡。肺大泡小者可無癥狀，大者可引起急性呼吸困難。
【診斷】
根據發熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有中、細濕羅音，可作出診斷。對體征不明顯的病例做x線檢查，有助于確診。對已診斷為肺炎的病例，應結合臨床表現及有關實驗室檢查結果，力求作出病因診斷，以便指導治療和估計預后。
【預后】
小兒肺炎預后受多種因素影響。年長兒患肺炎并發癥較少，預后好，嬰幼兒 則病死率較高。在營養不良、佝僂病、先天性心臟病、結核病、麻疹、百日咳的基礎上并發肺炎，則預后較差。病原體方面，肺炎雙球菌對青霉素敏感，此類型肺炎預后良好；而金葡菌肺炎并發癥多，病程遷延，預后較差。腺病毒肺炎病情較重，病死率也較高。支原體肺炎病情輕重不一，自然病程雖較長，但多能自然痊愈。重癥肺炎預后亦較差。
【治療】
(一) 護理
病室應保持空氣流通，室溫維持在20℃左右，濕度以60％為宜。給予足量的維生素和蛋白質，經常飲水及少量多次進食。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，經常變換體位，減少肺淤血，以利炎癥吸收及痰液的排出。為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門診治療，對住院患兒應盡可能將急性期與恢復期的患兒分開，細菌性☆禁☆感染與病毒性☆禁☆感染分開。
(二) 氧氣療法
是糾正低氧血癥，防止呼吸衰竭和肺、腦水腫的主要療法之一。因此，有缺氧表現時應及時給氧。最常用鼻前庭導管持續吸氧，直至缺氧消失方可停止。新生兒或鼻腔分泌物多者，以及經鼻導管給氧后缺氧癥狀不緩解者，可用口罩、鼻塞、頭罩或氧帳給氧。給氧濃度過高，流量過大，持續時間過長，容易導致不良副作用，如彌漫性肺纖維化或晶體后纖維增生癥等。嚴重缺氧出現呼吸衰竭時，應及時用呼吸器間歇正壓給氧或持續正壓給氧以改善通氣功能。
(三) 抗菌藥物治療
抗生素主要用于細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎及有繼發細菌感染的病毒性肺炎。治療前應作咽部分泌物或血液、胸腔穿刺液培養加藥敏試驗，以便于針對性選用有效藥物。在病原菌未明，對未用過抗生素治療的患兒，應首選青霉素，每次20～40萬u，每日肌內注射2次，直至體溫正常后5～7天為止。重癥者可增加劑量2～3倍，靜脈給藥。年齡小或病情嚴重者需用廣譜抗生素聯合治療，可用氨芐青霉素，每日50～100mg／kg，分2次肌內注射或靜脈注射，加用慶大霉素或卡那霉素等。青霉素療效不佳或對青霉素過敏的患兒改用紅霉素，每日15～30mg／kg，用10％葡萄糖溶液稀釋成0.5～lmg／ml，分2次靜滴。疑為金葡菌感染可用新青霉素ⅱ，ⅲ加慶大霉素或氯霉素等，亦可應用先鋒霉素、萬古霉素等。疑為革蘭陰性桿菌感染可用氨芐青霉素加慶大霉素，或卡那霉素等。病原體己明確者，根據藥敏試驗選擇有效抗生素治療。支原體、衣原體感染首選紅霉素。真菌感染應停止使用抗生素及激素，選用制霉菌素霧化吸入，每次5萬u，4～6小時一次，亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素b。
(四) 抗病毒藥物治療
國內用病毒唑治療早期腺病毒肺炎有一定療效，對晚期的病例療效不明顯。該藥尚可試用于流感病毒肺炎。呼吸道合胞病毒對上藥療效不明顯。
近年來國內運用免疫制劑治療病毒性肺炎，如特異性馬血清治療腺病毒肺炎，對早期無合并感染者療效較好。干擾素(interferons)可抑制細胞內病毒的復制，提高巨噬細胞的吞噬能力，治療病毒性肺炎有一定療效。
用乳清液霧化劑氣霧吸入治療合胞病毒肺炎，對減輕癥狀縮短療程均有一定作用。
(五) 對癥治療
咳嗽有痰者，不可濫用鎮咳劑，因抑制咳嗽而不利于排痰。為避免痰液阻塞支氣管，可選用祛痰劑如復方甘草合劑、10％氯化胺溶液、吐根糖漿、敵咳糖漿等。
痰液粘稠可用n-糜蛋白酶5mg加生理鹽水15～20ml超聲霧化吸入，也可用魚腥草霧化吸入。干咳影響睡眠和飲食者，可服用0.5％可待因糖漿，每次0.1ml／kg，每日偶用1～3次，該藥能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸，故不能濫用或用量過大。美沙芬dextromethorphan)每次0.3mg／kg，每日3～4次，有鎮咳作用，但不抑制呼吸。
(六) 其他治療
1．急性心力衰竭的治療
重癥肺炎及先心肺炎的患兒，往往發生心力衰竭，故除吸氧、鎮靜、平喘止咳外，應選用作用快、排泄快的洋地黃制劑，必要時可加用血管活性藥物和利尿劑。
(1) 毒毛旋花子甙k
飽和量0.007～0.01mg／kg，加于10％葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射，時間不短于10分鐘，或直接加入莫菲管內緩慢靜脈滴注。根據病情需要，6～12小時后可再給首次劑量的1／2。
(2) 西地蘭
飽和量2歲以下0.03～0.04mg／kg，2歲以上為0.02～0.03mg／kg，分次給予。首次給飽和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小時給藥1次，可肌內注射或加入10％葡萄糖溶液10～20ml中緩慢靜脈注射。
一般不用維持量，但心力衰竭嚴重或伴有先天性心臟病者需維持用藥。應用洋地黃制劑一般只能用一種，不應同時使用兩種，以免發生中毒。使用以上藥物時不宜同時靜脈應用鈣劑，若合并低鈣抽搐必需使用鈣劑時，應注意鈣劑與洋地黃對心肌的協同作用，故兩藥至少應相隔4～6小時方可使用，且注射宜緩慢，密切注意心音及節律的變化。
(3) 血管活性藥
此類藥物能擴張周圍小動脈，減少心排出阻力，擴張小靜脈，減少回心血量。常用藥物有東茛菪堿、酚妥拉明(芐胺唑啉)。東茛菪堿每次0.02～0.03mg／kg，稀釋后靜脈注入，5～10分鐘1次，待患兒安靜、癥狀好轉后，逐漸延長給藥時間直至停用。酚妥拉明每次0.3～0.5mg／kg，最大劑量不超過lomg／次，5天以內的新生兒用3mg／次，加入10％葡萄糖10～20ml緩慢靜脈注射，必要時可于2～6小時后重復使用或持續靜脈滴注，病情好轉后改為口服血管擴張劑。
2．呼吸衰竭的治療。
3．中毒性腦病的治療
主要糾正缺氧，此外可快速靜脈滴注20％甘露醇，每次1g／kg，根據病情需要，1日靜脈滴注4次，一般不超過3天。必要時加入地塞米松，每日2～5mg，分2次靜脈滴注。尚可加用利尿劑、冬眠靈和能量合劑。
4．中毒性腸麻痹的治療
主要改善腸道微循環，促進腸蠕動。常用酚妥拉明或加用阿拉明。阿拉明劑量為上述酚妥拉明的半量，兩藥合溶于10％葡萄糖5～10ml中緩慢靜脈注射，亦可溶于10％葡萄糖20～30ml中靜脈滴注。必要時30分鐘一1小時后可重復使用，1日3～4次。亦可用新斯的明或肛門排氣減輕腹脹，以利呼吸。當長期不能進食、脫水酸中毒、應用激素和利尿劑的患兒出現腹脹時，應注意鉀的補充。
5．腎上腺皮質激素的應用
高熱、中毒癥狀明顯、中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、嚴重喘息、呼吸衰竭及胸膜有滲出的病例，在應用足量抗生素的同時，均可加用激素治療。常用氫化可的松，每日4～8mg／kg，或地塞米松(劑量如前述)加入葡萄糖溶液中靜脈滴注。
6．輸血或血漿
病情較重或體弱兒、營養不良、貧血者，可酌情少量輸血或血漿，用量為每次5ml／kg，必要時3～5天可重復一次。
7．物理療法
對肺部羅音較難吸收者，在急性☆禁☆感染基本控制后，應及早用各種物理療法，以促進肺部炎癥的消散；如選用超短波、微波、紫外線、紅外線、特定電磁波潛等。
8．治療并發癥及伴隨癥
合并膿胸、膿氣胸應抽氣排膿，或做胸腔閉式引流。伴佝僂病、營養不良、貧血者應分別給予治療。
9．中醫療法
中藥治療肺炎除有抗菌、抗病毒作用外，還有增強機體免疫力等功能。近年來國內用中醫辯證治療小兒肺炎已積累了不少經驗。常用方劑有麻杏石甘湯及加減。對單純病毒性肺炎應首選中藥治療，在上述基本方劑中重用銀花、連翹、板蘭根、大青葉、青黛、貫仲等清熱解毒及生地、丹皮等清熱涼血。亦可用丹參、紅花、桃仁等活血化淤的藥物。
