新生兒溶血知識樹

新生兒溶血是同種免疫性溶血。 大量溶血造成嚴重貧血， 甚至導致心力衰竭， 全身水腫， 肝脾大， 膽紅素腦病等后果， 甚則危及新生兒生命。

新生兒溶血病系指母、嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。 至今發現的人類26個血型系統中， 以a、b、o血型不合新生兒溶血病為最常見， 其次為rh血型系統。 上海1959~1977年18年內共檢測835例新生兒溶血病， 其中a、b、o溶血病712例(85。 3%)， rh溶血病122例(14。 6%)， mn溶血病1例(0。 1%)。

【病因和病理生理】

胎兒由父親遺傳獲得母體所不具有的血型抗原， 在胎兒紅細胞通過胎盤進入母體后、該血型抗原即刺激母體產生相應的igg血型抗體，

當這種抗體進入胎兒血循環與其紅細胞上的相應抗原結合， 即使紅細胞在單核-吞噬細胞系統內遭致破壞， 引起胎兒血管外溶血。 大量溶血造成嚴重貧血， 甚至導致心力衰竭;因胎兒嚴重貧血、低蛋白血癥和心力衰竭而致全身水腫;貧血使髓外造血組織代償性增生、出現肝脾大;娩出時黃疸往往不明顯， 但很快出現并迅速加重。 溶血產生的大量未結合膽紅素透過血腦屏障使腦神經核黃染， 產生神經系統癥狀， 出現膽紅素腦病。 a、b、o溶血病主要發生在母親為o型而胎兒為a型或b型時;如母為ab型， 或嬰兒為“o”則均不會發生新生兒溶血病。 因ab血型物質廣泛存在于自然界某些植物、寄生蟲及細菌中， o型母親通常在第一胎妊娠前即可受到自然界具有a、b血型物質的刺激而產生抗a、抗b抗體(igg)， 故40%~50%abo溶血病發生在第一胎。

rh血型系統在紅細胞上有6種抗原;c.d、e、c、d、e， 但d始終未能發現;依抗原性強弱排列， 依次為decce。

rh溶血病是因為：母親紅細胞缺乏d抗原(rh陰性)， 而胎兒紅細胞具有 d抗原(rh陽性)， 母體所產生的 d igg抗體在進人兒體后即產生免疫性溶血。 但rh陽性(具d抗原)母親如缺乏rh系統其他抗原(e、c等)而胎兒具有這類抗原時， 也可產生rh溶血病。

rh溶血病中以rhd溶血病最常見， 其次為rhe溶血病。 rh溶血病一般較少發生在未輸過血母親的首次妊娠中， 這是因為rh抗原僅存在于rh猿和人的紅細胞上， 此抗原初次致敏約需0。 5-lml血液， 但在首次妊娠時母血中只有少量(0。 05-0。 1ml)胎兒血， 不足以使其母親致敏;或即使引起致敏，

也屬原發反應， 抗體既少又弱;開始產生的抗體基本是igm， 不能通過胎盤， 到以后產生igg時， 胎兒已經娩出而不致受累。 rh 溶血病癥狀隨胎次增多而加重， 這是由于在首次分娩時有超過0。 5~lml胎兒血進人母循環， 而且第二次致敏僅需0。 01~0。 1ml胎血， 并很快產生大量igg抗體所致。 很少數未輸過血的rh陰性母親在首次妊娠時也會發生rh溶血病， 這可能是因為rh陰性(d/d)孕婦的母親為rh陽性， 使孕婦本人在出生時已接受了其rh陽性母親的抗原而致敏， 若其首次妊娠胎兒為rh陽性(d/d)， 在孕期即可使其再次致敏， 很快產生抗d的igg通過胎盤便引起胎兒發生rhd溶血病。

【臨床表現】

癥狀較重與溶血程度基本一致。 abo溶血病多為輕癥;rh溶血病一般較重。 輕者除黃疸外，

可無其他明顯異常;病情嚴重者貧血明顯， 同時有水腫、心力衰竭、肝脾大、甚至死胎。

(一)黃疸 與溶血程度及肝內形成結合膽紅素的能力有關。 77%的rh溶血患兒出生24小時內出現黃疸并迅速加重;而abo 溶血病僅為27。 7%， 以第2~3天出現者較多。 血清膽紅素以未結合型為主， 但亦有因膽汁淤積而在恢復期出現結合膽紅素升高者。

(二)貧血 程度不一， 嚴重者可有心力衰竭。 有些rh溶血病患兒于3~6周時發生晚期貧血， 這是由于的血型抗體在體內持續存在， 繼續溶血所致。

(三)肝脾大 輕癥無明顯增大， 重癥胎兒水腫時有明顯肝脾增大， 系髓外造血所致， 多見于rh溶血病。

(四)膽紅素腦病 一般發生在生后2~7天， 早產兒多見。 常隨著黃疸加重逐漸出現神經系統癥狀，

首先為嗜睡、喂養困難、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等;半天至一天后很快出現雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張、前鹵隆起、嘔吐、哭叫、驚厥， 常伴有發熱;如不及時治療， 1/2~1/3患兒死亡。 幸存者癥狀逐漸恢復， 肌張力恢復正常， 但常遺留有手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙等后遺癥。

【治療】

(一)產前處理 rh陰性孕婦既往有死胎、流產史， 本次妊娠中rh抗體效價由低升至1：32或1：64以上， 測定羊水膽紅素值增高， 且羊水磷脂酰膽堿/鞘磷脂比值2(提示胎肺已成熟)者， 可考慮提前分娩， 以減輕胎兒受累。 對重癥rh溶血病孕婦產前監測血rh抗體滴定不斷增高者， 可給予反復血漿置換治療， 以換出抗體。 減輕胎兒溶血。 胎兒水腫， 或胎兒hb80g/l而肺尚未成熟者，可行宮內輸血，直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在b超監護下注入臍血管;孕婦在預產期前1~2周口服苯巴比妥90mg/日，以誘導胎兒葡萄醛酸轉移酶的產生。

(二)新生兒處理 重點是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。

l、 降低血清膽紅素含量

(1)光照療法：4z，15z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構物4z，15e-膽紅素和光紅素，兩者均不需與葡萄糖醛酸結合，即可從膽汁、尿液中排出，從而可降低血清膽紅素。波長為427~475nm的藍光照射的療效最好;綠光、日光燈或太陽光也有效。光亮度以 160~320w為宜，雙面光優于單面光，燈管與患兒的距離約20~25cm。光照時，嬰兒兩眼應用黑色眼罩保護，以免視網膜受損;除會陰、肛門部用尿布外，其余均裸☆禁☆露，持續時間1~4天。因光療時不顯性失水增加，核黃素破壞加速，故應適量補充;也可能出現發熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現肝臟增大，血清結合膽紅素增加(68。4μmol/l，皮膚呈青銅色，宜停止光療，青銅癥將自行消退。

或胎兒hb80g/l而肺尚未成熟者，可行宮內輸血，直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在b超監護下注入臍血管;孕婦在預產期前1~2周口服苯巴比妥90mg/日，以誘導胎兒葡萄醛酸轉移酶的產生。

(二)新生兒處理 重點是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。

l、 降低血清膽紅素含量

(1)光照療法：4z，15z-膽紅素在光和氧的作用下可變成水溶性的異構物4z，15e-膽紅素和光紅素，兩者均不需與葡萄糖醛酸結合，即可從膽汁、尿液中排出，從而可降低血清膽紅素。波長為427~475nm的藍光照射的療效最好;綠光、日光燈或太陽光也有效。光亮度以 160~320w為宜，雙面光優于單面光，燈管與患兒的距離約20~25cm。光照時，嬰兒兩眼應用黑色眼罩保護，以免視網膜受損;除會陰、肛門部用尿布外，其余均裸☆禁☆露，持續時間1~4天。因光療時不顯性失水增加，核黃素破壞加速，故應適量補充;也可能出現發熱、腹瀉、皮疹等副作用。如出現肝臟增大，血清結合膽紅素增加(68。4μmol/l，皮膚呈青銅色，宜停止光療，青銅癥將自行消退。