正常分娩

俗話說“瓜熟蒂落”， 該到寶寶降臨的時該啦， 你知道怎樣和寶寶相互配合才能完成生產任務嗎？
平安分娩取決于產道、產力和胎兒這三大重要因素。
產道是胎兒從母體降生的通道。 產力是指將胎兒及胎盤等從子宮內逼出來的力量。 它主要來自子宮節律性、陣發性的收縮（宮縮）， 腹壓和提肛肌的收縮。 這些是胎兒娩出的主要動力。 胎兒因素是指胎兒的大小以及在子宮的位置（胎位）， 并且通過產道的姿勢是否與產道吻合。
三者不能缺一， 必須協同作用， 三位一體正常發揮。 而且， 在整個生產過程中照醫生的指導積極配合，

分娩就會順利。 因此驚慌和恐懼都是沒有必要的。
分娩時需要你的配合。 胎兒出生前需要你做順產的輔助呼吸動作。 倘若醫生告訴人你孩子馬上出世了， 你一定按要摒氣用力幫助胎兒娩出， 當胎兒頭娩出時稍有輕松感， 為了避免會陰撕裂， 應張嘴大喘氣， 孩子即可緩緩生出。
當聽到“哇”——的第一聲， 請想一下你那時的激動心情吧！
妊娠28周以后， 胎兒及其附屬物由母體經產道娩出的過程， 稱為分娩。 孕期滿37周至不滿42周間分娩者， 稱為足月產：孕期滿28周至不滿37周間分娩者， 稱為早產；孕42周或超過42周分娩者， 稱為過期產。
第一節分娩動因
分娩發動的確切原因至今尚不清楚， 可能是多方面因素相互作用的結果， 目前認為與下列因素有關：
一、內分泌控制理論
（一）腎上腺皮質激素胎兒腎上腺皮質能分泌大量皮質醇及c19類固醇， 隨著妊娠之發展胎兒腎上腺不斷增大， 產生之皮質醇及c19類固醇亦相應增多， 這些物質經胎兒、胎盤單位合成的雌三醇含量亦源源上升， 高濃度的非結合型雌三醇可促使蛻膜內pgf2a的合成增加， 從而激發子宮收縮。
（二）前列腺素子宮平滑肌對前列腺素具有高度敏感性， 隨著妊娠的進展， 羊水及母血中含量增高， 子宮壁張力逐漸加大， 臨產前蛻膜中貯存大量前列腺素前身物質， 加之內分泌的變化， 均有利于前列腺素的合成。 它可能是引起宮縮， 促使分娩發動的因素。
（三）催產素妊娠過程中胎先露下降， 宮頸受壓， 通過神經反射刺激丘腦下部， 作用腦垂體后葉， 使之釋放催產素。 前列腺素亦能通過丘腦下部使垂體后葉釋放催產素。 催產素釋放速度隨產程進展而增加， 目前認為催產素對維持產程進展有更重要的意義。
（四）雌激素雌激素能使子宮肌肉對催產素的敏感性增強， 產生規律性宮縮。 妊娠期雌激素主要由胎兒、胎盤共同產生。 隨著妊娠的進展， 雌激素逐漸增加， 孕激素相對減少， 當雌、孕激素比值改變達到一定程度后， 子宮肌肉對催產素的敏感性進一步增加而發生宮縮。 此外， 雌激素尚能使子宮肌肉合成pgf2a， 對分娩發動產生作用。
（五）孕激素孕激素來自胎盤， 分娩前未見血中濃度下降， 推測可能是蛻膜內孕激素含量的局部降低， 雌孕激素比值改變而引起宮縮。
二、神經介質理論
子宮肌肉層有a、β腎上腺素能受體。 興奮α-受體可刺激子宮收縮， 興奮β-受體可抑制子宮收縮， 去甲腎上腺有興奮α-受體作用， 這些內源性物質的釋放， 可能與分娩發動有關。
三、子宮膨脹理論
妊娠末期胎兒生長迅速， 子宮腔內壓力增加， 使子宮壁過度膨脹， 子宮肌纖維受到機械性伸展。 胎先露下降， 子宮下段及子宮頸受壓通過神經反射刺激丘腦下部， 作用垂體后葉， 釋放催產素， 引起宮縮。 臨床上羊水過多、雙胎妊娠等多易發生早產。 采用宮頸擴張及胎膜剝離進行引產， 也是依據這個理論。

決定分娩的三個因素
決定分娩的三個因素是產力、產道及胎兒。 這三個重要因素既相互聯系， 又都有它的特殊性， 各因素間始終存在著的矛盾， 如能相互適應， 矛盾不斷轉化統一， 分娩則能順利進行。
一、產力指將胎兒及其附屬物從子宮內逼出的力量。 包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
（一）子宮收縮力（簡稱宮縮）
是臨產后的主要力量， 能迫使宮頸短縮、子宮頸口擴張， 胎先露下降及胎兒、胎盤娩出。 宮縮從分娩開始一直持續到分娩結束， 臨產后正常宮縮具有以下特點：
1．節律性宮縮具有節律性是臨產的重要標志之一。 宮縮是具有節律的陣發性收縮， 每次陣縮由弱漸強（進行期）， 并維持一定時間（極期）， 隨后再由強漸弱（退行期）， 直到消失進入間歇期。 宮縮時子宮壁血管受壓， 胎盤血液循環暫時受到一定干擾， 兩次宮縮間歇，子宮肌肉基本放松，胎盤血液循環恢復。此節律性對胎兒有利。陣縮如此反復出現，直到分娩全過程結束。臨產開始時宮縮持續30秒，間歇期約5～6分鐘。隨著產程進展，子宮陣縮時間延長，間歇期漸短當宮口開全之后，子宮收縮持續可達60秒，間歇期可短至1～2分鐘。宮縮強度隨產程進展也逐漸增加，宮腔壓力于臨產初期可升高至3.3～4.0kpa(25～30mmhg),于第一產程末可增至5.3～8.0kpa(40～60mmhg),于第二產程期間可達13.3～20.0kpa(100～150mmhg),而間歇期宮腔壓力則為0.8～1.6kpa(6～12mmhg)。
2．對稱性和極性正常宮縮起自兩側子宮角部（受起搏點控制），以微波形式迅速向子宮底中線集中，左右對稱，然后以每秒約2cm的速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協調地遍及整個子宮，此為子宮收縮的對稱性。子宮收縮力以子宮底部最強最持久，向下則逐漸減弱，子宮底部收縮力幾乎是子宮下段的兩倍，此為子宮收縮的極性。
3．縮復作用子宮平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同。子宮體部為收縮段，子宮收縮時，其肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維雖又重新松馳，但不能完全恢復到原來的長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短，這種現象稱為縮復作用。隨著產程進展，縮復作用使子宮腔內容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及子宮頸管逐漸展平。
（二）腹肌膈肌收縮力是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。當宮口開全后，胎先露已下降至陰☆禁☆道。每當宮縮時，胎先露部或前羊水囊壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作，產婦主動屏氣。此時產婦喉頭緊閉向下用力，腹肌及膈肌強力收縮使腹內壓增高。腹肌及膈肌收縮力（腹壓）在第二產程，特別是第二產程末期配以宮縮時運用最有效，否則不但無益，反易使產婦疲勞、宮頸水腫，致使產程延長。腹肌及膈肌收縮力在第三產程還可促使胎盤娩出。
（三）肛提肌收縮力有協助胎先露在骨盆腔內旋轉作用。當胎頭枕骨露于恥骨弓下緣時，還能協助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出后，胎盤降至陰☆禁☆道時，肛提肌收縮力也有助于胎盤娩出。
二、產道產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
（一）骨產道通常指真骨盆，是產道重要部分。骨產道的大孝形狀與分娩關系密切。
1．骨盆各平面徑線為便于了解分娩時胎先露部通過骨產道的過程，將骨盆分為三個假想平面。
（1）骨盆入口平面有四條徑線。
(1)前后徑11cm(2)橫徑13cm(3)斜徑12.5cm
①入口前后徑也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中的距離，平均值約為11cm。該徑線是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩關系密切。
②入口橫徑兩髂恥線間的最大距離，平均值約為13cm。
③入口斜徑左右各一。左骶髂骨關節至右髂恥隆突間距離為左斜徑。右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.5cm。
（2）中骨盆平面是骨盆腔內的最窄平面，有兩條徑線。
①中骨盆前后徑恥骨聯合下緣中點，通過坐骨棘連線中點，至骶骨下端連線間的距離。平均值約為11.5cm。
②中骨盆橫徑也稱坐骨棘間徑。在兩坐骨棘之間的距離，平均值約10cm，是重要的徑線。
（3）骨盆出口平面有四條徑線。
由兩個以坐骨結節間徑為其共同底線的三角平面組成。前三角的頂為恥骨聯合下緣，兩側邊為恥骨的降支，后三角的頂為尾骨尖，兩側邊為骶骨結節韌帶。
①出口前后徑恥骨聯合下緣至尾骨尖間距離為9.5cm,分娩時尾骨尖可向后移1.5～2cm,使前后徑伸長至11～11.5cm。
②出口橫徑即坐骨結節間徑，平均約9cm，是出口的重要徑線。
(1)出口橫徑約9cm(2)出口前矢狀徑6cm(3)出口后矢狀徑8.5cm
（3）前矢狀徑由恥骨聯合下緣至坐骨結節間徑的中點距離。平均長約6cm。
（4）后失狀徑骶尾關節至坐骨結節間徑的中點距離。平均值約為9cm。
若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑相加大于15cm時，一般大小胎兒可通過后三角區經陰☆禁☆道娩出。臨床上單純出口平面狹窄少見，多同時伴有骨盆中平面狹窄。
兩側恥骨降支在恥骨聯合下方形成一接近直角結構，稱恥骨弓。
2．骨盆軸與骨盆傾斜度
（1）骨盆軸為連接骨盆各假想平面中點的曲線，又稱產道軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。具有一定屈度，分娩時胎兒即沿此軸娩出。
（2）骨盆傾斜度婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，稱骨盆傾斜度。一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。
（二）軟產道是由子宮下段、子宮頸、陰☆禁☆道及骨盆底軟組織構成的管道。
1．子宮下段的形成子宮下段由子宮峽部形成。非孕期時長約1cm的子宮峽部，于孕12周后逐漸擴展成為宮腔的一部分，至孕末期子宮峽部被拉長、變薄，形成子宮下段。臨產后宮縮進一步使子宮下段拉長，達7～10cm，構成為軟產道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段的肌層越來越厚，子宮下段被牽拉擴張越來越保由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者之間的子宮內面有一環狀隆起，稱生理性縮復環。
2．子宮頸的變化
（1）子宮頸管消失臨產前的子宮頸管長約2cm，初產婦較經產婦稍長些。臨產后的規律宮縮，牽拉子宮頸內口的子宮肌及周圍韌帶的纖維，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內口向上外擴張，子宮頸管形成漏斗形，此時子宮頸外口改變不大。隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。初產婦多是子宮頸管先消失，子宮頸外口后擴張；經產婦則多是子宮頸消失與子宮頸外口擴張同時進行。
（2）子宮頸口擴張臨產前，初產婦的子宮頸外口僅容一指尖，經產婦則能容納一指。臨產后，子宮頸口擴張主要是子宮收縮及縮復向上牽引的結果。此外，胎先露部銜接使宮縮時前羊水不能回流，由于子宮下段的蛻膜發育不良，胎膜易與該處蛻膜分離而向子宮頸突出，形成前羊水囊，以助子宮頸口擴張。胎膜多在子宮頸口近開全時破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴張子宮頸口作用進一步加強。隨著產程進展，子宮頸口開全時，足月妊娠胎頭方能通過。
3．骨盆底、陰☆禁☆道及會陰的變化前羊水囊及胎先露部先將陰☆禁☆道上部撐開，破膜后先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產道下段形成一個向前彎屈的長筒，前壁短后壁長，陰☆禁☆道外口向前上方，陰☆禁☆道粘膜皺壁展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側擴張，肌束分開，肌纖維拉長，使會陰體變薄以利胎兒通過。陰☆禁☆道及骨盆底的結締組織和肌纖維，妊娠期增生肥大，血管變粗，血運豐富，故臨產后會陰可承受一定壓力。但分娩時如保護會陰不當，也易造成損傷。（如圖：子宮頸管消失與子宮頸口擴張步驟）
三、胎兒胎兒能否順利通過產道，除產力和產道因素外，還取決于胎兒大孝胎位及有無畸形。
（一）胎兒大小在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒較大致胎頭徑線亦大，或胎兒過熟時顱骨變硬，即使骨盆徑線大小正常，但因兒頭過大或顱骨較硬不易變形，亦可引起相對性頭盆不稱而造成難產。因為胎頭是胎體的最大部位，也是胎兒通過產道最困難的部分。
1．胎頭顱骨由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構成。顱骨間縫隙稱為顱縫，兩顱縫交會處較大空隙稱囪門。顱縫與囪門均有軟組織遮蓋，使骨板有一定活動余地，胎頭具有一定的可塑性。在臨產過程中，通過顱縫的輕微重疊，使頭顱變形縮小，有利于胎頭的娩出。
2．胎頭徑線主要有四條。①雙頂徑：為兩頂骨隆突間的距離，平均值約為9.3cm。臨床上常以b型超聲測此值判斷胎兒大小；②枕額徑：又稱前后徑，為鼻根至枕骨隆突的距離，平均值約為11.3cm，以此徑銜接；③枕下前囪徑：又稱小斜徑，為前囪中央至枕骨隆突下方的距離，平均值約為9

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  兩次宮縮間歇，子宮肌肉基本放松，胎盤血液循環恢復。此節律性對胎兒有利。陣縮如此反復出現，直到分娩全過程結束。臨產開始時宮縮持續30秒，間歇期約5～6分鐘。隨著產程進展，子宮陣縮時間延長，間歇期漸短當宮口開全之后，子宮收縮持續可達60秒，間歇期可短至1～2分鐘。宮縮強度隨產程進展也逐漸增加，宮腔壓力于臨產初期可升高至3.3～4.0kpa(25～30mmhg),于第一產程末可增至5.3～8.0kpa(40～60mmhg),于第二產程期間可達13.3～20.0kpa(100～150mmhg),而間歇期宮腔壓力則為0.8～1.6kpa(6～12mmhg)。
2．對稱性和極性正常宮縮起自兩側子宮角部（受起搏點控制），以微波形式迅速向子宮底中線集中，左右對稱，然后以每秒約2cm的速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協調地遍及整個子宮，此為子宮收縮的對稱性。子宮收縮力以子宮底部最強最持久，向下則逐漸減弱，子宮底部收縮力幾乎是子宮下段的兩倍，此為子宮收縮的極性。
3．縮復作用子宮平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同。子宮體部為收縮段，子宮收縮時，其肌纖維短縮變寬，收縮之后肌纖維雖又重新松馳，但不能完全恢復到原來的長度，經過反復收縮，肌纖維越來越短，這種現象稱為縮復作用。隨著產程進展，縮復作用使子宮腔內容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及子宮頸管逐漸展平。
（二）腹肌膈肌收縮力是第二產程時娩出胎兒的重要輔助力量。當宮口開全后，胎先露已下降至陰☆禁☆道。每當宮縮時，胎先露部或前羊水囊壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作，產婦主動屏氣。此時產婦喉頭緊閉向下用力，腹肌及膈肌強力收縮使腹內壓增高。腹肌及膈肌收縮力（腹壓）在第二產程，特別是第二產程末期配以宮縮時運用最有效，否則不但無益，反易使產婦疲勞、宮頸水腫，致使產程延長。腹肌及膈肌收縮力在第三產程還可促使胎盤娩出。
（三）肛提肌收縮力有協助胎先露在骨盆腔內旋轉作用。當胎頭枕骨露于恥骨弓下緣時，還能協助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出后，胎盤降至陰☆禁☆道時，肛提肌收縮力也有助于胎盤娩出。
二、產道產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。
（一）骨產道通常指真骨盆，是產道重要部分。骨產道的大孝形狀與分娩關系密切。
1．骨盆各平面徑線為便于了解分娩時胎先露部通過骨產道的過程，將骨盆分為三個假想平面。
（1）骨盆入口平面有四條徑線。
(1)前后徑11cm(2)橫徑13cm(3)斜徑12.5cm
①入口前后徑也稱真結合徑。恥骨聯合上緣中點至骶岬前緣正中的距離，平均值約為11cm。該徑線是胎先露部進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩關系密切。
②入口橫徑兩髂恥線間的最大距離，平均值約為13cm。
③入口斜徑左右各一。左骶髂骨關節至右髂恥隆突間距離為左斜徑。右骶髂關節至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.5cm。
（2）中骨盆平面是骨盆腔內的最窄平面，有兩條徑線。
①中骨盆前后徑恥骨聯合下緣中點，通過坐骨棘連線中點，至骶骨下端連線間的距離。平均值約為11.5cm。
②中骨盆橫徑也稱坐骨棘間徑。在兩坐骨棘之間的距離，平均值約10cm，是重要的徑線。
（3）骨盆出口平面有四條徑線。
由兩個以坐骨結節間徑為其共同底線的三角平面組成。前三角的頂為恥骨聯合下緣，兩側邊為恥骨的降支，后三角的頂為尾骨尖，兩側邊為骶骨結節韌帶。
①出口前后徑恥骨聯合下緣至尾骨尖間距離為9.5cm,分娩時尾骨尖可向后移1.5～2cm,使前后徑伸長至11～11.5cm。
②出口橫徑即坐骨結節間徑，平均約9cm，是出口的重要徑線。
(1)出口橫徑約9cm(2)出口前矢狀徑6cm(3)出口后矢狀徑8.5cm
（3）前矢狀徑由恥骨聯合下緣至坐骨結節間徑的中點距離。平均長約6cm。
（4）后失狀徑骶尾關節至坐骨結節間徑的中點距離。平均值約為9cm。
若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑相加大于15cm時，一般大小胎兒可通過后三角區經陰☆禁☆道娩出。臨床上單純出口平面狹窄少見，多同時伴有骨盆中平面狹窄。
兩側恥骨降支在恥骨聯合下方形成一接近直角結構，稱恥骨弓。
2．骨盆軸與骨盆傾斜度
（1）骨盆軸為連接骨盆各假想平面中點的曲線，又稱產道軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。具有一定屈度，分娩時胎兒即沿此軸娩出。
（2）骨盆傾斜度婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，稱骨盆傾斜度。一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。
（二）軟產道是由子宮下段、子宮頸、陰☆禁☆道及骨盆底軟組織構成的管道。
1．子宮下段的形成子宮下段由子宮峽部形成。非孕期時長約1cm的子宮峽部，于孕12周后逐漸擴展成為宮腔的一部分，至孕末期子宮峽部被拉長、變薄，形成子宮下段。臨產后宮縮進一步使子宮下段拉長，達7～10cm，構成為軟產道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段的肌層越來越厚，子宮下段被牽拉擴張越來越保由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者之間的子宮內面有一環狀隆起，稱生理性縮復環。
2．子宮頸的變化
（1）子宮頸管消失臨產前的子宮頸管長約2cm，初產婦較經產婦稍長些。臨產后的規律宮縮，牽拉子宮頸內口的子宮肌及周圍韌帶的纖維，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內口向上外擴張，子宮頸管形成漏斗形，此時子宮頸外口改變不大。隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。初產婦多是子宮頸管先消失，子宮頸外口后擴張；經產婦則多是子宮頸消失與子宮頸外口擴張同時進行。
（2）子宮頸口擴張臨產前，初產婦的子宮頸外口僅容一指尖，經產婦則能容納一指。臨產后，子宮頸口擴張主要是子宮收縮及縮復向上牽引的結果。此外，胎先露部銜接使宮縮時前羊水不能回流，由于子宮下段的蛻膜發育不良，胎膜易與該處蛻膜分離而向子宮頸突出，形成前羊水囊，以助子宮頸口擴張。胎膜多在子宮頸口近開全時破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴張子宮頸口作用進一步加強。隨著產程進展，子宮頸口開全時，足月妊娠胎頭方能通過。
3．骨盆底、陰☆禁☆道及會陰的變化前羊水囊及胎先露部先將陰☆禁☆道上部撐開，破膜后先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產道下段形成一個向前彎屈的長筒，前壁短后壁長，陰☆禁☆道外口向前上方，陰☆禁☆道粘膜皺壁展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側擴張，肌束分開，肌纖維拉長，使會陰體變薄以利胎兒通過。陰☆禁☆道及骨盆底的結締組織和肌纖維，妊娠期增生肥大，血管變粗，血運豐富，故臨產后會陰可承受一定壓力。但分娩時如保護會陰不當，也易造成損傷。（如圖：子宮頸管消失與子宮頸口擴張步驟）
三、胎兒胎兒能否順利通過產道，除產力和產道因素外，還取決于胎兒大孝胎位及有無畸形。
（一）胎兒大小在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒較大致胎頭徑線亦大，或胎兒過熟時顱骨變硬，即使骨盆徑線大小正常，但因兒頭過大或顱骨較硬不易變形，亦可引起相對性頭盆不稱而造成難產。因為胎頭是胎體的最大部位，也是胎兒通過產道最困難的部分。
1．胎頭顱骨由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構成。顱骨間縫隙稱為顱縫，兩顱縫交會處較大空隙稱囪門。顱縫與囪門均有軟組織遮蓋，使骨板有一定活動余地，胎頭具有一定的可塑性。在臨產過程中，通過顱縫的輕微重疊，使頭顱變形縮小，有利于胎頭的娩出。
2．胎頭徑線主要有四條。①雙頂徑：為兩頂骨隆突間的距離，平均值約為9.3cm。臨床上常以b型超聲測此值判斷胎兒大小；②枕額徑：又稱前后徑，為鼻根至枕骨隆突的距離，平均值約為11.3cm，以此徑銜接；③枕下前囪徑：又稱小斜徑，為前囪中央至枕骨隆突下方的距離，平均值約為9

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