異位妊娠小百科

上次談的著床， 是正常情況下的受孕過程， 是人類繁殖過程中的主流， 但受精卵在這個過程中， 沒有到達宮腔， 而是在其它部位著床， 形成"異位妊娠"。 這種情況不是正常的妊娠， 以前叫"宮外孕"。 但這種叫法是不準確的。 因為， 即使是在子宮內的某些部位著床， 名義上也在子宮之內， 但卻是異常的， 所以正規的名稱叫"異位妊娠"。

異位妊娠中的主流是輸卵管妊娠， 占所有異位妊娠的93%－95%。 如果醫生沒有特別指出是哪類異位妊娠， 一般都是指輸卵管妊娠。 受精卵之所以著床於輸卵管， 主要是因為輸卵管在此之前發炎了，

管腔變得細小狹窄， 受精卵難以通過而形成。 因此， 慢性輸卵管炎是輸卵管妊娠的主要病因。 如果輸卵管炎症更加嚴重， 導致管腔完全堵塞， 精子無法從宮腔到達輸卵管內， 無法與卵子相遇， 就形成不孕症。

有時候受精卵在輸卵管內的活動大概是慢了點， 還沒有完全進入子宮腔內， 就停留在子宮肌層內的輸卵管間質部。 輸卵管是個管道器官， 輸卵管穿過子宮肌層的部分， 在醫學上叫輸卵管間質部。 受精卵在間質部著床、生長、發育， 是件很恐怖的事情。 原因是， 輸卵管間質部血運非常豐富， 胚胎在此發育得很好。 加之包裹間質部的不是輸卵管的肌肉， 而是厚厚的子宮肌層， 所以間質部妊娠的胚胎可以長得很大。

但間質部畢竟難以承受一個天天生長的孩子，

所以到了一定的時候， 這顆炸彈就要爆炸！所謂"爆炸"， 就是指間質部妊娠病灶破裂。 破裂後出血兇猛， 診治和搶救稍不及時， 會有生命危險。 從最近幾年的情況看， 死於異位妊娠的患者， 多數都是間質部妊娠。 也恰恰是間質部妊娠， 因為長得比較大， 很容易被沒有經驗的超聲科醫生診斷為雙子宮妊娠。 因此， 懷疑是雙角子宮妊娠時， 最好請兩位超聲專家一起診斷， 以排除間質部妊娠。

如果受精卵通過了間質部， 但還沒有完全到達子宮腔內， 在子宮的角部著床， 形成的妊娠叫做（子）宮角部妊娠。 角部妊娠與間質部妊娠的表現、診斷方法差不多。 角部妊娠的後果與間質部稍有不同：少數幸運者可以妊娠到足月，

但是卻生不下來， 一定要剖宮產。 也只有在剖宮產的時候， 才可以對這類患者進行正確診斷。 但多數人沒有這麼幸運， 子宮角部的肌肉在難以承受日益增大的胎兒壓力時， 也會發生破裂。 而且時間一般都比較晚， 比如說在妊娠3－4月的時候破裂。 這時候的病灶部位的血運豐富得難以想像， 患者會在很短的時間內因大出血而死亡。

如果受精卵在整個子宮腔都沒有著床， 在子宮頸管內著床， 則形成子宮頸妊娠。 子宮頸是個質地很硬的器官， 也是血運較差的器官， 所以宮頸妊娠的後果， 多數是胚胎流產， 少數引起大出血。 但更多的宮頸妊娠大出血是診斷不明時對這類患者進行"診刮"所致。

宮頸妊娠大出血時， 多數需切除子宮， 否則也會有生命危險。 但宮頸妊娠如果發現得很早， 在病灶還沒有大出血時就診斷出來， 可以直接在宮頸上注射50mg甲氨碟呤， 殺死胚胎。 這是最近10多年的成果。 以前治療宮頸妊娠的措施如子宮動脈栓塞、子宮頸結紮、雙側髂內動脈結紮以及全子宮切除術等等， 都沒有這個方法簡單， 但前提一定得是尚未發生出血。

最近幾年， 還出現了一種新的異位妊娠形式：子宮疤痕妊娠。 所謂疤痕妊娠， 就是患者以前有子宮手術史（如剖宮產、子宮肌瘤挖出術等）， 受精卵在疤痕部位著床， 形成疤痕妊娠。 這個疤痕妊娠雖然也是在子宮之內， 實際上疤痕處的子宮肌層非常薄弱， 到了一定的時候疤痕裂開，

形成子宮破裂， 引起子宮大出血， 也會危及生命。

還有一種異位妊娠， 叫殘角子宮妊娠。 本來人類的子宮只有一個， 但有的人其子宮在胚胎發育過程中， 沒有融合在一起， 形成了雙子宮、子宮縱隔、殘角子宮等一系列不同的畸形子宮。 有種人的副中腎管發育， 另外一側的副中腎管中下段卻出現了缺陷， 形成一個殘角子宮。 這種人常合併有同側泌尿器官的發育異常。 雖然是發育異常的殘角子宮， 但這種子宮也可以受孕， 受孕後胚胎在內面很難發育成正常的胎兒， 在妊娠4－5個月時出現破裂， 也很危險。 但這種情況非常罕見， 我至今沒有遇到過， 這也是我唯一沒有遇到過的異位妊娠類型。

有一次術前懷疑的異位妊娠， 在術中沒有發現任何明顯的病灶。只在患者的盆腔內發現有300多毫升積血，有些血塊黏附在子宮後壁上。把血塊全部清除後，發現子宮後壁的血塊附著點總是有少許出血，怎麼都止不住。最後，我用剪刀把這個出血點的組織剪下來，不過就0.5cm直徑大小。病理檢查發現，在切下來的組織中有絨毛！所謂絨毛，就是胚胎早期發育的最原始組織。當時不知道受精卵是如何穿透子宮肌層並著床的。後來複習文獻，才知道是受精卵通過子宮肌層內的竇道著床的。這種病例，全世界報導才幾十例。

以上幾種妊娠，都是著床在子宮之內但又不是在子宮的正常位置（子宮腔內）的妊娠，以至於學術界不得不把"宮外孕"改稱"異位妊娠"。

說到異位妊娠，還有兩類妊娠不得不提。一種是卵巢妊娠。這類妊娠是如何發生的，現在還不清楚。估計是優勢卵泡破裂後，卵細胞沒有排除、沒有被輸卵管揀拾起來的時候，精子鑽入卵細胞內形成了受精卵。受精卵在卵巢上發育，形成卵巢妊娠。卵巢妊娠雖然也是特殊部位的妊娠，但並不少見。我用腹腔鏡就做了幾十例。卵巢妊娠破裂後，出血細小而持續。由於卵巢沒有膜包裹，所以卵巢妊娠的患者，病灶破裂得都比較早，一般沒有停經史或者僅推遲1－2天。病灶破裂後，出血既不洶湧，也不停止。患者的主訴往往是"月經"來了很久，但總不乾淨，而且還有肚痛。痛了一周以上的患者，術中發現出血量多數在1000毫升以上。由於這麼多血液都是慢慢流出來的，所以預後反而不是很壞，很少威脅生命。這主要歸功於卵巢妊娠病灶破裂時，出血的速度很慢，人體在慢慢的代償。

另一種情況是是腹腔妊娠。顧名思義，就是孕卵著床在腹腔或盆腔內的某個器官上。到底是成熟的卵細胞掉到盆腔後，被遊蕩到盆腔內的精子受孕所致，還是輸卵管妊娠流產後，整個胚胎掉到盆腔內繼續生長、發育，學術界還有很大的爭議。腹腔妊娠的病灶一般在盆腔，但也有著床于肝臟下方、脾臟上、腸系膜上的報導。但是不管著床在哪個部位，都是很危險的異位妊娠。

即使診斷正確，術中的死亡率也曾經達到20%，說明這類患者手術時的風險之大。以我有限的經驗看，腹腔妊娠的時間超過3個月的話，手術前準備的血液量，就應該為3000mL，每增加一個妊娠月份，就至少得增加1000mL的血液準備。我曾經做過2例大月份的腹腔妊娠，1例妊娠4個月，術中出血 2000mL。另外1例妊娠7個月，術中出血8000mL。

當時出血的速度，根本就不是血管斷了出血的樣子，而是像長江潰堤前的"管湧"。那時我是個不大不小的醫生，兩位教授在臺上填塞加縫合止血，我用手死死地把病人的主動脈壓住，同時指揮三組醫生和護士，在台下不斷地抽血、合血、拿血，然後拼命地往血管內擠壓輸血，光手術室內參與搶救的麻醉師、婦科醫師、外科醫師和護士就有30多人。所幸這位患者最後存活下來，沒有留下什麼後遺症。但這例患者出血時的情景，在我的腦海裡，至今不能消失。每次想到她，我就心跳加速，對手術感到恐懼。

在術中沒有發現任何明顯的病灶。只在患者的盆腔內發現有300多毫升積血，有些血塊黏附在子宮後壁上。把血塊全部清除後，發現子宮後壁的血塊附著點總是有少許出血，怎麼都止不住。最後，我用剪刀把這個出血點的組織剪下來，不過就0.5cm直徑大小。病理檢查發現，在切下來的組織中有絨毛！所謂絨毛，就是胚胎早期發育的最原始組織。當時不知道受精卵是如何穿透子宮肌層並著床的。後來複習文獻，才知道是受精卵通過子宮肌層內的竇道著床的。這種病例，全世界報導才幾十例。

以上幾種妊娠，都是著床在子宮之內但又不是在子宮的正常位置（子宮腔內）的妊娠，以至於學術界不得不把"宮外孕"改稱"異位妊娠"。

說到異位妊娠，還有兩類妊娠不得不提。一種是卵巢妊娠。這類妊娠是如何發生的，現在還不清楚。估計是優勢卵泡破裂後，卵細胞沒有排除、沒有被輸卵管揀拾起來的時候，精子鑽入卵細胞內形成了受精卵。受精卵在卵巢上發育，形成卵巢妊娠。卵巢妊娠雖然也是特殊部位的妊娠，但並不少見。我用腹腔鏡就做了幾十例。卵巢妊娠破裂後，出血細小而持續。由於卵巢沒有膜包裹，所以卵巢妊娠的患者，病灶破裂得都比較早，一般沒有停經史或者僅推遲1－2天。病灶破裂後，出血既不洶湧，也不停止。患者的主訴往往是"月經"來了很久，但總不乾淨，而且還有肚痛。痛了一周以上的患者，術中發現出血量多數在1000毫升以上。由於這麼多血液都是慢慢流出來的，所以預後反而不是很壞，很少威脅生命。這主要歸功於卵巢妊娠病灶破裂時，出血的速度很慢，人體在慢慢的代償。

另一種情況是是腹腔妊娠。顧名思義，就是孕卵著床在腹腔或盆腔內的某個器官上。到底是成熟的卵細胞掉到盆腔後，被遊蕩到盆腔內的精子受孕所致，還是輸卵管妊娠流產後，整個胚胎掉到盆腔內繼續生長、發育，學術界還有很大的爭議。腹腔妊娠的病灶一般在盆腔，但也有著床于肝臟下方、脾臟上、腸系膜上的報導。但是不管著床在哪個部位，都是很危險的異位妊娠。

即使診斷正確，術中的死亡率也曾經達到20%，說明這類患者手術時的風險之大。以我有限的經驗看，腹腔妊娠的時間超過3個月的話，手術前準備的血液量，就應該為3000mL，每增加一個妊娠月份，就至少得增加1000mL的血液準備。我曾經做過2例大月份的腹腔妊娠，1例妊娠4個月，術中出血 2000mL。另外1例妊娠7個月，術中出血8000mL。

當時出血的速度，根本就不是血管斷了出血的樣子，而是像長江潰堤前的"管湧"。那時我是個不大不小的醫生，兩位教授在臺上填塞加縫合止血，我用手死死地把病人的主動脈壓住，同時指揮三組醫生和護士，在台下不斷地抽血、合血、拿血，然後拼命地往血管內擠壓輸血，光手術室內參與搶救的麻醉師、婦科醫師、外科醫師和護士就有30多人。所幸這位患者最後存活下來，沒有留下什麼後遺症。但這例患者出血時的情景，在我的腦海裡，至今不能消失。每次想到她，我就心跳加速，對手術感到恐懼。