瞭解生產時鎮痛分娩的全過程

生產時鎮痛分娩的全過程

很多孕婦在分娩過程中感到劇烈的疼痛、主動要求產時鎮痛者亦越來越多， 由此如何提高產時鎮痛技術已成為醫學界的主要研究課題。 查究分娩時影響疼痛的因素， 除有正常產程所固有的因素之外， 還有分娩時應用催產素、精神和心理、社會背景等因素。 近年來產時鎮痛技術和理論有較大的進展， 茲將分娩產生機制， 產時鎮痛分娩技術和方法的有關進展分述於下。

一、分娩痛的產生機制

分娩痛來自第一產程、源於子宮的規律性收縮， 在此過程中宮縮的疼痛由高傷害性☆禁☆感受器接受，

然後經過子宮的神經纖維傳遞。 傳導此疼痛刺激的神經纖維是C和As神經纖維， 傳入至T10~L1脊髓後角， 繼而上傳至大腦中央後回。 疼痛性質為鈍痛、刺痛、急性腹痛。 轉入第二產程後的疼痛， 主要有自陰☆禁☆道和會陰， 疼痛特點是痙攣性刺痛， 是從體壁傳至陰☆禁☆道神經， 傳入到S2~4， 繼而上傳至中央後回。

二、現代產時鎮痛分娩技術-硬膜外阻滯

2.1 理論：硬膜外阻滯的臨床應用歷史悠久， 然而將此技術用在產時鎮痛， 可謂老法新用， 近年來有較大的進展， 表現在深化的理論和發達的疼痛管理技術。 與其它鎮痛方法比較， 硬膜外鎮痛技術是最有效、最富有生理益處的方法。 硬膜外鎮痛可降低母體血液中兒茶酚胺水準， 改善子宮血流和活動性。

孕婦在產程中的過度換氣可導致呼吸性堿中毒， 使氧合血紅蛋白解離曲線左移， 血紅蛋白對氧的親和力增高， 向胎兒釋放的氧減少， 加之因宮縮時疼痛及屏氣可導致母兒低氧。 硬膜外阻滯不僅可以緩解產痛而且可以縮短產程。 新生兒臍動脈PO2明顯增高， 降低酸中毒發生的可能性。 本法除產婦拒絕、凝血時間延長、穿刺區感染、血容量減少致血波動學不穩定之外， 均可應用。

2.2 方法：選在宮口開大3~4cm， 活躍早期時進行。 穿刺點為L2~3或L3~4椎間隙穿刺並向頭端置入導管3~4cm並固定。 先注入試驗劑量局麻藥， 待5min證明未誤入蛛網膜下腔或血管後再分次往藥。 注藥後觀察30min， 評估鎮痛效果並每隔5~15min測一次血壓、脈搏、呼吸。 有條件時，

用胎心監測儀進行監測。 有兩種注藥方法：一是間斷注藥法， 即鎮痛作用消失後再次給局麻藥;二是注藥泵法， 即按需以≤1%利多卡因2~4ml/h速度持續給藥， 藥量少、血中藥物濃度恒定， 很少發生低血壓。 在整個過程中要保持靜脈通道， 以便及時處理低血壓等異常。

2.3 藥物：①利多卡因：毒性低， 胎盤透過率達40%。 常用濃度為0.75%~1.5%， 易致快速減敏性。 臨床上一般用1%利多卡因12~16ml(內含1：20萬腎上腺素)， 分3次給藥， 麻醉平面保持T10， 鎮痛時間為40~60min， 根據麻醉平面、疼痛情況， 可追加4-9ml。 ②布比卡因：蛋白結合力較低， 達21%， 用稱釋的布比卡因可產生極好的鎮痛以及用最低濃度產生運動神經阻滯效果， 臍靜脈和母體靜脈濃度比為0.3%。 布比卡因0.062%~0.125%濃度適合於分娩早期， 0.125%~0.25%溶液則適合於分娩活動期。

臨床上一般首次用0.25%布比卡因5ml， 然後根據疼痛情況， 追加5~10ml， 持續到分娩結束。 ③嗎啡：在第一產程注射7.5mg。 ④芬太尼100~200ug。 ⑤蘇芬太尼為5~30ug。

近年來認為阿片類藥物與局麻藥混合應用於硬膜外的效果更好。 ①布比卡因和芬太尼混合液：0.25%布比卡因3ml加芬太尼10ug， 使布比卡因濃度降至0.125%， 首次注藥3~5min後分娩痛消失， 持續2h， 依著互補作用克服布比卡因起效慢的缺點， 延長鎮痛時間， 減少總量， 降低副作用。 據ASA報導， 美國用0.25%布比卡因加芬太尼50~100ug， 連續注入法時為0.0625%布比卡因加芬太尼1~2ug/ml， 注速為10~15ml/h， 但其運動阻滯不如0.125%布比卡因。 ②蘇芬太尼10~30ug加0.125%布比卡因的熔液， 注入硬膜外後作用出現迅速， 水解快， 對母體毒性紙， 但鎮痛時間短於布比卡因加嗎啡， 故不用於產時鎮痛。

而主要用於會陰切開術、剖宮產術。 ③呱替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因液注入硬膜外獲良效， 同類藥物butorphanol1~2mg加0.25%布比卡因液注入硬膜外可改善和提高鎮痛品質。

2.4 硬膜外持續注入鎮痛液：用稀釋的阿片類藥物持續注入於硬膜外達到鎮痛目的， 稱持續鎮痛法(maintaining analgesia)， 此法是用連硬外穿刺針穿刺後， 將導管置於硬膜外腔後經此導管給藥。 據報導注入1%利多卡因4ml， 5min後再注入3~5ml， 全程平均用藥4次， 阻滯平面在T10~S2鎮痛最佳， 宮口以平均2~4cm/h速度開大， 進入第二產程平均需74min， 鎮痛效果優者占92.5%。 病人自控硬膜外鎮痛(Patient controlled epidural analgesia,PCEA)是近年來應用于產時鎮痛的新法， 其應用範圍越來越廣且前景廣闊。 孕婦根據疼痛程度自己控制這藥時間和劑量， 很方便。

三、 蛛網膜下腔注入阿片類藥

近年來，蛛網膜下腔注入(鞘內注射)阿片類藥物用於產時鎮痛也取得較大的進展。嗎啡是鞘內注射時鎮痛最早研究的藥物，用藥劑量為0.5~2mg，經臨床實踐認為在第一產程有良好的鎮痛效果，而不適合於第二產程，缺點是潛伏期長，有瘙癢、噁心等副作用。比較理想的作法是在第一產程宮口開大1~3cm時，將嗎啡0.25mg加芬太尼25ug注入蛛網膜下腔，在第二產程改用連續硬膜外導管，僅用0.1%~0.0125%布比卡因也能取得較好的鎮痛效果。在第一產程時鎮痛也可用芬太尼10~25ug和蘇芬太尼10ug，其鎮痛作用強，持續1.5~2小時。鞘內注射呱替啶10~20mg，也可獲良好的產時鎮痛，此法具有類局麻藥的作用，偶而出現交感神經阻滯和血壓下降、在第一、第二產程均可應用，故認為呱替啶是分娩後期產時鎮痛的良藥。鞘內注射阿片類藥，即可用單次法，也可用蛛網膜下腔和硬膜外的複合法，作法是用雙重穿刺針(針通針)穿刺技術，分別插入蛛網膜下腔和硬膜外導管，然後向硬膜外注入阿片類藥物。

四、 宮頸旁、陰部神經及骶管阻滯

4.1 宮頸旁神經阻滯：①第一產程：當進入活躍期，宮大開大3~4cm時，取膀胱截石位，在左手食、中指引導下。將7號長針刺進時鐘3、9有處，深度約0.5cm以內，每點注射1%利多卡因或普魯卡因10ml。②預防人工流產綜合征：人工流產術時出現腰酸腹痛，面色蒼白，冷汗淋漓，心動過緩，心律不齊等，可做宮頸旁神經阻滯，在3、9點或4、8點處每點用7號針刺入粘膜下0.5~1cm，注入1%利多卡因5ml，1分鐘後作手術。

4.2 陰部神經阻滯：取膀胱截石位，左側阻滯時，將左手食、中指伸入陰☆禁☆道作嚮導，向外、向下摸准坐骨棘後，在左側肛門與坐骨結節之間，局麻後將10cm長細針刺入皮丘內，當觸到坐骨棘尖端時，退出少許並轉向坐骨棘尖端內側1cm處，穿過骶棘韌帶時有突破感，注入1%利多卡因或1%普魯卡因10ml，拔針至皮下，向外側至坐骨結節外時注入10ml，最後向陰部切開處、陰☆禁☆唇注射10ml，共30ml。

4.3 骶管阻滯：主要用於第二產程，消除會陰痛。初產婦則在宮口開大9~10cm，經產婦在宮口開大6cm時進行骶管穿刺，注入1%~1.5%利多卡因10~15ml，以達產時鎮痛的目的。

五、 藥物產時鎮痛

5.1 安定：鎮痛不完善，主要用於先兆子癇、子癇、精神緊張的孕婦，可與鎮痛藥合用。劑量為0.2~0.3mg/kg，肌注，不超過30mg。需重複用藥時，須間隔4~6小時。

5.2 氯胺酮：靜脈滴注為主，氯胺酮100~300mg加入於5%葡萄糖或生理鹽水100ml中，靜脈滴注。若作靜脈注射則每次10~15mg，注入後30秒即可產生鎮痛作用，能維持5分鐘，每隔4~8分鐘重複，在30分鐘內總量不超過100mg。

5.3 呱替啶：適於第一產程，用藥量50~150mg，肌注，用藥後15~20分鐘出現作用，1~1.5小時達高峰，2小時後消退，有的出現頭暈、噁心、嘔吐、煩躁不安等，故用藥不得超過兩次。用此藥僅有50%產婦可獲鎮痛效果。用此藥後部份新生兒Apgar評升中，呼吸評分降低，需引起注意。

5.4 二氫埃托啡：臨產後2小時，舌下含眼40ug，有效率為85%，能縮短產程，減少產後出血。

5.5 吸入麻醉藥：笑氣吸入可用於第一、第二產程，在第二產程中吸入0.5%安氟醚和0.2%~0.7%異氟醚;用特製的吸入器吸入0.35%~0.5%三氯乙烯：這些方法應由有經驗的麻醉醫師進行。

近年來，蛛網膜下腔注入(鞘內注射)阿片類藥物用於產時鎮痛也取得較大的進展。嗎啡是鞘內注射時鎮痛最早研究的藥物，用藥劑量為0.5~2mg，經臨床實踐認為在第一產程有良好的鎮痛效果，而不適合於第二產程，缺點是潛伏期長，有瘙癢、噁心等副作用。比較理想的作法是在第一產程宮口開大1~3cm時，將嗎啡0.25mg加芬太尼25ug注入蛛網膜下腔，在第二產程改用連續硬膜外導管，僅用0.1%~0.0125%布比卡因也能取得較好的鎮痛效果。在第一產程時鎮痛也可用芬太尼10~25ug和蘇芬太尼10ug，其鎮痛作用強，持續1.5~2小時。鞘內注射呱替啶10~20mg，也可獲良好的產時鎮痛，此法具有類局麻藥的作用，偶而出現交感神經阻滯和血壓下降、在第一、第二產程均可應用，故認為呱替啶是分娩後期產時鎮痛的良藥。鞘內注射阿片類藥，即可用單次法，也可用蛛網膜下腔和硬膜外的複合法，作法是用雙重穿刺針(針通針)穿刺技術，分別插入蛛網膜下腔和硬膜外導管，然後向硬膜外注入阿片類藥物。

四、 宮頸旁、陰部神經及骶管阻滯

4.1 宮頸旁神經阻滯：①第一產程：當進入活躍期，宮大開大3~4cm時，取膀胱截石位，在左手食、中指引導下。將7號長針刺進時鐘3、9有處，深度約0.5cm以內，每點注射1%利多卡因或普魯卡因10ml。②預防人工流產綜合征：人工流產術時出現腰酸腹痛，面色蒼白，冷汗淋漓，心動過緩，心律不齊等，可做宮頸旁神經阻滯，在3、9點或4、8點處每點用7號針刺入粘膜下0.5~1cm，注入1%利多卡因5ml，1分鐘後作手術。

4.2 陰部神經阻滯：取膀胱截石位，左側阻滯時，將左手食、中指伸入陰☆禁☆道作嚮導，向外、向下摸准坐骨棘後，在左側肛門與坐骨結節之間，局麻後將10cm長細針刺入皮丘內，當觸到坐骨棘尖端時，退出少許並轉向坐骨棘尖端內側1cm處，穿過骶棘韌帶時有突破感，注入1%利多卡因或1%普魯卡因10ml，拔針至皮下，向外側至坐骨結節外時注入10ml，最後向陰部切開處、陰☆禁☆唇注射10ml，共30ml。

4.3 骶管阻滯：主要用於第二產程，消除會陰痛。初產婦則在宮口開大9~10cm，經產婦在宮口開大6cm時進行骶管穿刺，注入1%~1.5%利多卡因10~15ml，以達產時鎮痛的目的。

五、 藥物產時鎮痛

5.1 安定：鎮痛不完善，主要用於先兆子癇、子癇、精神緊張的孕婦，可與鎮痛藥合用。劑量為0.2~0.3mg/kg，肌注，不超過30mg。需重複用藥時，須間隔4~6小時。

5.2 氯胺酮：靜脈滴注為主，氯胺酮100~300mg加入於5%葡萄糖或生理鹽水100ml中，靜脈滴注。若作靜脈注射則每次10~15mg，注入後30秒即可產生鎮痛作用，能維持5分鐘，每隔4~8分鐘重複，在30分鐘內總量不超過100mg。

5.3 呱替啶：適於第一產程，用藥量50~150mg，肌注，用藥後15~20分鐘出現作用，1~1.5小時達高峰，2小時後消退，有的出現頭暈、噁心、嘔吐、煩躁不安等，故用藥不得超過兩次。用此藥僅有50%產婦可獲鎮痛效果。用此藥後部份新生兒Apgar評升中，呼吸評分降低，需引起注意。

5.4 二氫埃托啡：臨產後2小時，舌下含眼40ug，有效率為85%，能縮短產程，減少產後出血。

5.5 吸入麻醉藥：笑氣吸入可用於第一、第二產程，在第二產程中吸入0.5%安氟醚和0.2%~0.7%異氟醚;用特製的吸入器吸入0.35%~0.5%三氯乙烯：這些方法應由有經驗的麻醉醫師進行。