羊水栓塞的原因

羊水栓塞英文名為amnioticfluidembolism， 簡稱AFE， 是指產婦分娩過程中羊水進入母體血液循環引起的肺栓塞， 導致出血、休克和發生血管內凝血等一系列病理改變， 是產科中少見， 但是非常危險的一種并發癥。
(一)羊水栓塞發病原因
1、羊水栓塞的病因與羊水進入母體循環有關， 但是對致病機制的沒有統一的看法， 晚期妊娠時， 羊水中少部分是無機鹽、碳水化合物及蛋白質（白蛋白、免疫球蛋白(A、G)等）， 98%是水分， 此外有脂質如脂肪酸以及膽紅素、尿素、肌酐、各種激素和酶， 如果已進入產程羊水中還含有特別是在產程中產生的大量的各種前列腺素；但重要的是還有胎脂塊， 自胎兒皮膚脫落下的鱗形細胞、毳毛及胎糞， 在胎糞中含有大量的組胺、玻璃酸酶。 很多學者認為這一類有形物質進入血流是在AFE中引起肺血管機械性阻塞的主要原因。 而產程中產生的前列腺素類物質進入人體血流， 由于其縮血管作用， 加強了羊水栓塞病理生理變化的進程;值得注意的是羊水中物質進入母體的致敏問題也成為人們關注的焦點， 人們早就提出AFE的重要原因之一就是羊水所致的過敏性休克。 在20世紀60年代， 一些學者發現在子宮的靜脈內出現鱗形細胞， 但患者無羊水栓塞的臨床癥狀;另外， 又有一些患者有典型的羊水栓塞的急性心、肺功能衰竭及肺水腫癥狀， 而尸檢時并未找到羊水中所含的胎兒物質;Clark等(1995)在46例AFE病例中發現有40%患者有藥物過敏史， 基于以上理由， Clark認為過敏可能也是導致發病的主要原因， 他甚至建議用妊娠過敏樣綜合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)以取代羊水栓塞這個名稱。
Clark認為羊水栓塞的表現與過敏及中毒性休克(內毒素性)相似， 這些進入循環的物質， 通過內源性介質， 諸如組胺、緩激肽(bradykinin)、細胞活素(cytokine)、前列腺素、白細胞三烯(leukotrienes)、血栓烷等導致臨床癥狀的產生。 不過， 敗血癥患者有高熱， AFE則無此表現;過敏性反應中經常出現的皮膚表現、上呼吸道血管神經性水腫等表現， AFE患者亦不見此表現;而且過敏性反應應先有致敏的過程， AFE患者則同樣地可以發生在初產婦。 所以也有人對此提出質疑。 重要的是近幾年中， 有很多學者著重研究了內源性介質在AFE發病過程中所起的作用， 例如Agegami等(1986)對兔注射含有白細胞三烯的羊水， 兔經常以死亡為結局， 若對兔先以白細胞三烯的抑制劑預處理， 則兔可免于死亡。 Kitzmiller等(1972)則認為PGF2在AFE中起了重要作用， PGF2只在臨產后的羊水中可以測到， 對注射PGF和婦女在產程中取得的羊水可以出現AFE的表現。 Maradny等(1995)則認為在AFE復雜的病理生理過程中， 血管內皮素(endothelin)使血流動力學受到一定影響， 血管內皮素是人的冠狀動脈和肺動脈及人類支氣管強有力的收縮劑， 對兔及培養中人上皮細胞給以人羊水處理后， 血管上皮素水平升高， 特別是在注射含有胎糞的羊水后升高更為明顯， 而注射生理鹽水則無此表現。
Khong等(1998)最近提出血管上皮素-1(endothelin-1)可能在AFE的發病上起一定作用， 血管上皮素-1是一種強而有力的血管及支氣管收縮物質， 他們用免疫組織化學染色法證實在2例AFE死亡病例的肺小葉上皮、支氣管上皮及小葉中巨噬細胞均有表達， 其染色較淺， 而在羊水中鱗形細胞有廣泛表達。 因此， 血管上皮素可能在AFE的早期引起短暫的肺動脈高壓的血流動力學變化。 所以AFE的病因十分復雜， 目前尚難以一種學說來解釋其所有變化， 故研究尚須不斷深入。
2、羊水進入母體的途徑進入母體循環的羊水量至今無人也無法計算， 但羊水進入母體的途徑有以下幾種：
(1)宮頸內靜脈：在產程中， 宮頸擴張使宮頸內靜脈有可能撕裂， 或在手術擴張宮頸、剝離胎膜時、安置內監護器引起宮頸內靜脈損傷， 靜脈壁的破裂、開放， 是羊水進入母體的一個重要途徑。
(2)胎盤附著處或其附近：胎盤附著處有豐富的靜脈竇， 如胎盤附著處附近胎膜破裂， 羊水則有可能通過此裂隙進入子宮靜脈。
(3)胎膜周圍血管：如胎膜已破裂， 胎膜下蛻膜血竇開放， 強烈的宮縮亦有可能將羊水擠入血竇而進入母體循環。 另外， 剖宮產子宮切口也日益成為羊水進入母體的重要途徑之一。 Clark(1995)所報道的46例羊水栓塞中， 8例在剖宮產剛結束時發生， Gilbert(1999)報道的53例羊水栓塞中， 32例(60%)有剖宮產史。
3、羊水進入母體循環的條件一般情況下， 羊水很難進入母體循環;但若存在以下條件， 羊水則有可能直接進入母體循環：
(1)損傷：產程中， 宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。
(2)過高的宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。最近用米索前列醇引產，已有劑量大而宮縮過強以致發生AFE的報道;另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環。
(3)某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環。
(二)羊水栓塞的發病機制
1、肺高壓，急性呼吸循環衰竭羊水及其內容物如上皮細胞、黏液、毳毛、胎脂、胎便等微粒物質一旦入血先栓塞肺小血管發生機械性梗死，繼之微粒物質的化學介質特性刺激肺組織產生和釋放前列腺素E2、前列腺素F2、5-羥色胺、組胺及白三烯等物質，使肺血管發生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負荷加重，發生右心衰竭，肺動脈高壓使肺血流灌注下降，有效的氣體交換不足，肺泡毛細血管缺血缺氧增加了肺毛細血管的通透性，而液體滲出導致肺水腫和肺出血，發生急性呼吸衰竭，左心房回心血量和左心室排血量驟減而發生循環衰竭，各組織器官缺血缺氧，最終發生多臟器功能衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質可引起過敏反應而導致休克。
2、彌散性血管內凝血羊水進入母體循環后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝物質類似于組織凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系統，導致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質，這些促凝物質促使血小板聚積，使凝血酶原轉化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統激活了血凝而發生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止，加重休克。
3、過敏性休克隨著免疫學技術的發展，無論羊水有無胎糞污染，都能測到SialylTn抗原，有胎糞污染的羊水含量更高，羊水中的這些微栓物質作為過敏原，能刺激機體產生如組胺、白三烯等化學介質發生過敏性休克，其特點為心肺功能受損程度、血壓下降等休克表現和出血量不成比例。
4、多臟器功能衰竭DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發生功能衰竭時稱為多系統臟器衰竭(mutiplesystemorganfailure，MSOF)，其病死率幾乎達100%。
羊水進入因血循環后，阻塞肺小血管，引起肺動脈高壓，Ⅰ型變態反應和凝血機制異常，而導致機體發生一系列病理生理變化(圖2)。
宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。
(2)過高的宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。最近用米索前列醇引產，已有劑量大而宮縮過強以致發生AFE的報道;另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環。
(3)某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環。
(二)羊水栓塞的發病機制
1、肺高壓，急性呼吸循環衰竭羊水及其內容物如上皮細胞、黏液、毳毛、胎脂、胎便等微粒物質一旦入血先栓塞肺小血管發生機械性梗死，繼之微粒物質的化學介質特性刺激肺組織產生和釋放前列腺素E2、前列腺素F2、5-羥色胺、組胺及白三烯等物質，使肺血管發生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負荷加重，發生右心衰竭，肺動脈高壓使肺血流灌注下降，有效的氣體交換不足，肺泡毛細血管缺血缺氧增加了肺毛細血管的通透性，而液體滲出導致肺水腫和肺出血，發生急性呼吸衰竭，左心房回心血量和左心室排血量驟減而發生循環衰竭，各組織器官缺血缺氧，最終發生多臟器功能衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質可引起過敏反應而導致休克。
2、彌散性血管內凝血羊水進入母體循環后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝物質類似于組織凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系統，導致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質、肺表面活性物質及胎糞中的胰蛋白酶樣物質，這些促凝物質促使血小板聚積，使凝血酶原轉化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統激活了血凝而發生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止，加重休克。
3、過敏性休克隨著免疫學技術的發展，無論羊水有無胎糞污染，都能測到SialylTn抗原，有胎糞污染的羊水含量更高，羊水中的這些微栓物質作為過敏原，能刺激機體產生如組胺、白三烯等化學介質發生過敏性休克，其特點為心肺功能受損程度、血壓下降等休克表現和出血量不成比例。
4、多臟器功能衰竭DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現為急性肝、腎功能衰竭。當兩個以上重要器官同時或相繼發生功能衰竭時稱為多系統臟器衰竭(mutiplesystemorganfailure，MSOF)，其病死率幾乎達100%。
羊水進入因血循環后，阻塞肺小血管，引起肺動脈高壓，Ⅰ型變態反應和凝血機制異常，而導致機體發生一系列病理生理變化(圖2)。