習慣性流產：紮克伯格夫婦想生個孩子，為啥這麼難？

去年7月底， facebook創始人Mark Zuckerberg宣佈妻子Priscilla Chan懷孕並已度過危險期， 同時透露， 他們此前經歷了三次流產。 Zuckerberg希望有類似經歷的人能夠勇敢與他人分享自己的經歷， 也呼籲公眾正視這個話題。

反復流產又稱習慣性流產， 包括所謂“空囊”、“胚胎停育”等， 不是一個具體的疾病， 而是多種疾病都可以導致的一個不正常現象。 考慮到現在要孩子的年齡照比從前偏大， 目前推薦， 沒有生育過正常孩子的女性， 如果發生兩次不明原因流產， 生育過孩子的發生三次， 則需要進行檢查。
能查的原因和不能查的原因
反復流產的原因很多， 可分為現在能查的和不清楚的兩大類。
明確原因， 查了就管用？
能查的原因包括遺傳（男女雙方的染色體、前次流產胎兒的絨毛染色體）、生☆禁☆殖☆禁☆器官畸形、感染、黃體功能、甲狀腺功能、糖代謝、凝血功能、血型、抗磷脂抗體、葉酸相關檢查等， 這些因素占到反復流產病因的50%；另50%就是所謂不明原因的反復流產。
針對能查出的原因， 要做的檢查非常多， 費用亦不菲。 需要指出的是， 就算把這些檢查都做了， 解決的也就是個可能性問題。 比如， 什麼叫黃體功能不好？其實沒有明確定義。 確切地說， 應該是在黃體期分泌的孕激素總量不足， 這是完全沒辦法測的。 其他檢查也有類似問題， 也就是說， 查出來有問題的， 只能說你的流產可能和這個檢查的異常結果有關， 但並不一定就是這項異常造成的， 也可能還有其他問題；同理， 查出來正常結果， 也不一定就沒問題， 因為這個檢查項目的正常值並不是根據是否會流產制定的。 比如， 甲狀腺功能在正常範圍， 內分泌科認為沒事， 是因為不會有甲亢或甲低， 而不是不會流產。 亞臨床甲低沒有甲低表現， 但可能造成流產。
生殖免疫：胎兒是母體的異物
目前不知道的流產原因可能主要是免疫方面的。 生殖免疫非常奇妙， 醫學界對此實際上知之甚少。
舉個例子， 孩子對於母親來說是個異物， 子女給父母移植器官通常還是會被排斥的， 這就是免疫系統的作用。 那胚胎為什麼不會被排斥？免疫不起做用了？這稱為免疫耐受性， 而且這種免疫耐受只發生在胎盤和子宮交界的地方， 懷孕的人身體其他地方的免疫功能還是正常的， 有異物還是會被排斥。
這已經夠奇妙的了吧？但不僅如此， 這種免疫耐受只會延續10個月， 懷胎到足月後， 母親的免疫耐受終止， 又突然開始排斥起胎兒來， 這就是要生孩子了， 稱為分娩發動。 這幾個過程， 包括局部免疫耐受、全身免疫正常、妊娠維持和分娩動因， 一直是醫學界的難題， 實際上科學發展至今還基本上不知道是怎麼回事。
搞不清楚， 真的搞不清楚
目前能查的原因有如此大的不確定性， 目前無法瞭解的流產原因就更無從下手檢查了。 不明原因的反復流產就是指進行了染色體、感染、內分泌、代謝、凝血相關和解剖等一系列檢查之後， 仍無法發現病因的情況。 由於這種不確定性， 很多醫生對此持有不同的觀點， 每個人的傾向有所不同， 對於檢查和相應治療的意義也有不同理解， 因此反復流產的患者在不同醫生那裡得到不同的解釋也是自然的。 同樣由於這個原因， 也給一些魚目混珠的騙子提供了發揮空間。 這對患者來說確實很難。
請記住一個基本原則：對於不明原因反復流產， 目前的所有治療方法都有局限性， 絕無100%的方法， 如果有人打保票， 那就多半是騙子。
免疫問題是最常被炒作的， 因為不明原因的反復流產確實大多與免疫有關。 而免疫的玄妙正如之前所說， 目前知之甚少。 現在流行多種抗體檢查， 包括抗子宮內膜、抗卵巢、抗HCG、抗胚胎和抗精子抗體等， 這些免疫方面的問題在某些人中應該是存在的， 進行研究理所應當， 但要用於臨床還遠未成熟。 這些抗體的檢查主要存在如下問題：首先準確性不高， 由於方法學的關係， 抗體的測定是很難的；其次也是致命的問題， 孕期與非孕期免疫狀態差別很大， 在非孕期測定的抗體水準不能代表孕期， 在全身測定的抗體不能代表母胎介面的情況。 比如測血中的抗精子抗體， 精子有多少機會接觸女方的血液呢？幾乎沒有！
反復流產事件會帶給當事人帶來巨大傷痛， 而對於不明原因的反復流產， 目前尚無確定有效的療法。
那就沒有辦法了嗎？
能查的具有不確定性， 不能查的更只能憑想像了。 如此，我們對不明原因反復流產是不是就束手無策了呢？當然不是。除了明確因素外，不太確定或沒法檢查的流產原因大多與凝血系統亢進（也就是高凝狀態，主要是局部凝血亢進）、代謝（主要是維生素和微量元素缺乏）和免疫（主要是局部免疫亢進）有關，那麼治療就從這幾個方面入手。
既然這些都是不確定因素，因此治療是否有效是無法確定的，治療的基本原則是安全（即副作用要少），簡單，費用低，和可能有效。這裡強調的是可能有效，因為是否確實有效是無法檢查的，只能懷孕後看。
凝血系統亢進
首先看凝血，由於是局部問題，檢查是十分困難的。目前從循證醫學角度有意義的檢查項目有狼瘡抗凝物等幾項，但檢查正常也不能說明就沒問題。而循證醫學針對這個問題治療有效的有肝素和阿司匹林，按照有效、安全、費用低的原則，低劑量阿司匹林入選。
免疫
其次來看免疫。免疫很玄，現在大量的檢查和治療都圍繞這個方面，但經循證醫學證實的幾乎沒有。拿淋巴細胞免疫治療來說，已有的關於大量研究的薈萃分析並未證實其有效性，更重要的是這種方法有潛在的風險，畢竟是把一個人的血液製品注射到另一個人身體裡。於是只好退而求其次，尋找一些理論上有效的方法。最傳統的治療方法是孕酮，雖然目前不知道黃體功能的判斷方法，也不知道孕期將孕酮水準維持在多少是合適的，但大量的研究表明，孕酮具有很好的免疫調節作用，而且迄今為止，尚未發現孕酮多點有什麼壞處，不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外還有免疫抑制劑，這要十分慎重。目前為止免疫抑制劑尚未證實臨床有效，只是理論上應該有用。因此在使用中安全性就顯得十分重要了，目前看來低劑量腎上腺皮質激素應該是安全的。
代謝
至於維生素和微量元素，大多數是沒法查缺什麼的，因此簡單的方法就是全面補充，由於是保健品，選擇正規廠家的產品應該是安全的。
懷孕真的不是件容易的事。
總之，小劑量阿司匹林和腎上腺皮質激素、複合維生素以及孕酮的聯合治療，是目前循證證據水準下的選擇，其實也是一種無奈之舉。聯合治療是基於循證醫學證據的基礎之上的，但並非反對免疫治療等方法，恰好相反，這些治療方法就是要在應用中獲得證據，除此別無他法。問題在於要選擇合適的人群，也就是那些確實找不到原因、現有方法無效的人，而且要充分與患者溝通，做好知情同意。
其實不光是不明原因反復流產，醫學上很多病都是這樣，沒有肯定結論的東西，不同醫生有不同的考慮問題的方式是很正常的。作為醫生要把這種現狀告訴患者，講明治療方法的局限性以及有效性或安全性未證實的現狀；作為患者也要接受這樣的現實，理解治療的風險和無效的可能性。 如此，我們對不明原因反復流產是不是就束手無策了呢？當然不是。除了明確因素外，不太確定或沒法檢查的流產原因大多與凝血系統亢進（也就是高凝狀態，主要是局部凝血亢進）、代謝（主要是維生素和微量元素缺乏）和免疫（主要是局部免疫亢進）有關，那麼治療就從這幾個方面入手。
既然這些都是不確定因素，因此治療是否有效是無法確定的，治療的基本原則是安全（即副作用要少），簡單，費用低，和可能有效。這裡強調的是可能有效，因為是否確實有效是無法檢查的，只能懷孕後看。
凝血系統亢進
首先看凝血，由於是局部問題，檢查是十分困難的。目前從循證醫學角度有意義的檢查項目有狼瘡抗凝物等幾項，但檢查正常也不能說明就沒問題。而循證醫學針對這個問題治療有效的有肝素和阿司匹林，按照有效、安全、費用低的原則，低劑量阿司匹林入選。
免疫
其次來看免疫。免疫很玄，現在大量的檢查和治療都圍繞這個方面，但經循證醫學證實的幾乎沒有。拿淋巴細胞免疫治療來說，已有的關於大量研究的薈萃分析並未證實其有效性，更重要的是這種方法有潛在的風險，畢竟是把一個人的血液製品注射到另一個人身體裡。於是只好退而求其次，尋找一些理論上有效的方法。最傳統的治療方法是孕酮，雖然目前不知道黃體功能的判斷方法，也不知道孕期將孕酮水準維持在多少是合適的，但大量的研究表明，孕酮具有很好的免疫調節作用，而且迄今為止，尚未發現孕酮多點有什麼壞處，不正常的胚胎用孕酮也保不住。另外還有免疫抑制劑，這要十分慎重。目前為止免疫抑制劑尚未證實臨床有效，只是理論上應該有用。因此在使用中安全性就顯得十分重要了，目前看來低劑量腎上腺皮質激素應該是安全的。
代謝
至於維生素和微量元素，大多數是沒法查缺什麼的，因此簡單的方法就是全面補充，由於是保健品，選擇正規廠家的產品應該是安全的。
懷孕真的不是件容易的事。
總之，小劑量阿司匹林和腎上腺皮質激素、複合維生素以及孕酮的聯合治療，是目前循證證據水準下的選擇，其實也是一種無奈之舉。聯合治療是基於循證醫學證據的基礎之上的，但並非反對免疫治療等方法，恰好相反，這些治療方法就是要在應用中獲得證據，除此別無他法。問題在於要選擇合適的人群，也就是那些確實找不到原因、現有方法無效的人，而且要充分與患者溝通，做好知情同意。
其實不光是不明原因反復流產，醫學上很多病都是這樣，沒有肯定結論的東西，不同醫生有不同的考慮問題的方式是很正常的。作為醫生要把這種現狀告訴患者，講明治療方法的局限性以及有效性或安全性未證實的現狀；作為患者也要接受這樣的現實，理解治療的風險和無效的可能性。