肩難產的預防和處理方法！

肩難產是難以完全預測的高危產科急症， 發生率0.2%～3.0%。 可引起嚴重母兒併發症， 以新生兒臂叢神經損傷最為常見 （4%～40%）， 產科從業人員應該注意肩難產發生的危險因素並在任何一次分娩時均需要警惕其發生。 一旦發生需要立刻採取正確的處理。 瞭解其高危因素並制定針對性預防措施， 熟練掌握正確的處理技術以有效降低嚴重併發症的發生率。

肩難產是一種導致嚴重不良妊娠結局的產科急症， 可以引起產婦子宮破裂、 宮頸或會陰嚴重撕裂、 產後出血； 新生兒臂叢神經損傷、 鎖骨、 肱骨骨折、 窒息、 顱內出血、 缺氧缺血性腦病甚至死亡等。

其中， 新生兒臂叢神經損傷最為常見， 發生率為8%～23%， 是產科醫療訴訟和糾紛的常見原因。 肩難產發生率不高， 一般在0.2%～3.0% ， 但因其準確預測性不高， 是每位助產者不得不時常面對的危急狀況。 預防和減少肩難產的發生， 恰當處理肩難產， 努力減少母兒併發症是產科臨床工作的重要課題。

1 肩難產的定義及臨床診斷

肩難產是指胎頭娩出後， 胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯合上方或者後肩嵌頓於骶骨岬， 用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩， 還需要其他操作方法來娩出胎兒肩膀的分娩過程 。 此定義便於診斷與處理， 得到了多數產科界同仁的認可。 當胎頭娩出後， 胎頭由前沖狀態轉為回縮（即“烏龜” 征），

胎兒頦部緊貼會陰， 如同 “高領套頭”；胎肩娩出受阻， 正常宮縮無法使胎肩娩出； 此時， 胎兒雙肩徑位於骨盆入口上方， 即可作出肩難產的臨床診斷。 正常體重胎兒發生肩難產時， “烏龜征” 並不明顯。

2 肩難產的預測

肩難產預測困難， 通常認為以下因素容易導致肩難產。

2.1 孕前危險因素 孕婦有肩難產史或巨大兒分娩史， 孕婦本人巨大兒， 合併糖尿病 （GDM） 或有妊娠期糖尿病史、 高齡、 多胎、 多產、 肥胖、 身材矮小、扁平骨盆或者狹窄骨盆等。

2.2 孕期危險因素 妊娠期糖尿病， 過期妊娠， 可疑巨大兒， 妊娠期間體重增加>20 kg等。 巨大兒是發生肩難產最主要的高危因素。 由於胎兒體重增加時， 軀體皮下脂肪生長速度大於胎頭， 雙肩徑大於雙頂徑， 容易導致肩難產的發生。

新生兒出生體重在2500～4000 g時， 肩難產發生率為 0.3%～1.0%； ＞4000～4500 g 時， 為5%～7%； ＞4500～4750 g時， 為14.3%； ＞4750～5000 g時， 為21.1% 。 需要注意的是， 大多數巨大兒能夠正常陰☆禁☆道分娩， 而且， 超過一半的肩難產發生在非巨大兒分娩， 臨床常見非巨大兒的肩難產較易處理。 糖尿病合併妊娠和GDM產婦更容易發生肩難產， 其胎肩周徑比非糖尿病孕婦的胎兒更大， 容易成為胎兒的最大部分從而導致肩難產發生； 即使胎兒正常體重， 其肩難產發生率也要高出10%。

2.3 產程中的危險因素 胎頭下降緩慢， 活躍期晚期延長或者阻滯， 第二產程延長或者需要陰☆禁☆道助產者。 注意分娩過程中由於助產不當， 如強硬牽拉胎頭、 按壓宮底或過早協助胎頭外旋也阻礙胎肩的娩出。 宮縮乏力也可造成肩難產。

3 肩難產的預防

3.1 加強孕前和孕期營養指導 孕前或者早孕期開始孕期營養的健康教育， 減少孕婦肥胖和體重過度增加； 加強孕期血糖監測， 及早發現糖尿病合併妊娠或妊娠期糖尿病， 通過飲食控制、 運動療法結合血糖輪廓監測， 必要時加用藥物， 使孕期血糖控制在正常範圍， 以降低巨大兒發生率。 此類研究證實， 血糖異常的孕婦嚴格孕期管理可以改善母兒預後： 減少巨大兒、 肩難產、 子癇前期的發生率 。 Boulvain等通過對37～39周之間大於胎齡兒的及早引產是否會減少肩難產的風險進行了研究， 認為可以減少肩難產的風險， 且未增加剖宮產率及新生兒併發症發生率， 當然同時需要注意防止早產。

3.2 提高巨大兒預測的準確性 胎兒體重估計目前尚無統一的公式，

一般根據孕婦宮高、 腹圍及胎兒先露程度， 結合超聲測量的胎兒雙頂徑、 股骨長、 胸圍、 腹圍、 雙肩徑等判定。 各指標要進行標準化測量， 如宮高標準測量： 測量子宮長軸長度， 在胎兒偏向母親腹部一側時要注意子宮長軸不在腹中線上。 當查體發現孕婦宮高+腹圍≥140 cm， 應懷疑巨大兒的可能。 聯合超聲檢查能更準確估計巨大兒， 當胎兒雙頂徑>10 cm、 腹圍>35 cm、 股骨長度>8 cm時也應高度懷疑巨大兒。 單一雙頂徑估計胎兒體重準確性差， 妊娠晚期胎兒體重增加主要依賴於脂肪的堆積和肝糖原存儲， 雙頂徑增加速度比腹圍增加速度慢； 受胎頭入盆的影響， 雙頂徑測量值也多不準確。 胎兒腹圍較雙頂徑敏感性及準確性高。 當胎兒腹圍≥36 cm， 82%為巨大兒； 腹圍≥38 cm， 巨大兒的診斷準確率可達到100%； 腹圍≥39 cm， 胎兒體重多達到4500 g。胎兒胸徑-雙頂徑≥1.4 cm， 胸圍-頭圍≥1.6 cm或肩圍-頭圍≥4.8 cm， 腹徑-雙頂徑≥2.6 cm時作為診斷胎兒體型不勻稱的指標， 胎兒體型不勻稱胎兒有30%發生肩難產。美國婦產科醫師學會 （ACOG）建議， 無糖尿病的孕產婦當胎兒體重>5000 g、 糖尿病產婦胎兒體重>4500 g應考慮剖宮產術分娩， 以預防肩難產的發生 。也有專家建議， 無糖尿病的孕產婦當胎兒體重>4500 g、 糖尿病的孕婦則當胎兒體重>4000 g應考慮剖宮產術分娩。

3.3 產程中密切注意異常情況 及早識別肩難產， 避免胎頭娩出後不必要的干預。分娩中注意胎頭下降情況， 如果宮口開全， 羊膜已經破裂， 羊水流出， 而未屏氣用力時測量宮高＞37 cm， 應該警惕肩難產可能。注意胎心聽診位置是否隨著產程進展而下降， 這是胎兒軀幹部下降情況的反映。如估計胎兒體重＞4500 g， 在試產中產程進展緩慢， 則不宜試產過久， 應放寬剖宮產指征。若需要陰☆禁☆道助產， 注意警惕肩難產發生可能， 避免困難的陰☆禁☆道助產。胎頭娩出後， 等待胎兒完成外旋轉，防止人工干預轉錯方向。在德國， 陰☆禁☆道分娩時， 胎頭娩出後， 助產人員清理呼吸道後， 等待胎兒借助下一次宮縮娩肩， 這樣可以給胎兒肩部一個自行銜接下降旋轉的時間。當然， 每個國家和地區有不同的做法， 但要注意胎頭娩出後過早的助產措施或者過頻加腹壓、 過頻宮縮可能會影響胎頭外旋轉復位， 導致胎肩嵌頓于恥骨聯合或者恥骨支。外旋轉失敗是肩難產的信號， 需要立刻採取屈大腿法 （McRoberts法） 以減小骨盆傾斜度和腰骶角度， 使嵌頓在恥骨聯合上的胎兒前肩自然松解。同時， 可以陰☆禁☆道檢查明確胎背方向， 為下一步操作做準備。也有學者在有高危因素的孕婦中娩出胎肩前預防性使用屈大腿法防止肩難產發生，因為此方法簡單、 母胎併發症少。但是， 目前還無證據推薦這一方法。

3.4 做好接產人員模擬培訓和團隊演練 由於肩難產難以預測， 因此， 產科醫生和接產人員應該隨時做好處理肩難產的準備， 在肩難產發生時立即作出正確診斷並處理。定期的複訓演練可以使母兒併發症下降。

4 肩難產的處理

一旦發生肩難產， 應立即呼叫， 請有經驗的產科醫師、 新生兒科醫師及麻醉師到場協同搶救， 迅速有效地處理， 時間儘量控制在5～7 min內， 以減少新生兒窒息、 產傷等併發症。除非複合先露， 臍帶是不會受壓的， 不要試圖清理呼吸道並刺激呼吸。停止腹壓、 不建議按壓子宮， 腹部的壓力使胎兒前肩不斷撞擊堅硬的恥骨而只會使問題更加嚴重， 可導致胎兒和產婦的損傷風險增大。操作者按照處理步驟有序進行。

4.1 一般處理 降低床頭鼓勵產婦深呼吸， 不要屏氣用力， 防止胎肩嵌頓加重；

4.2 屈大腿法 產婦平躺， 雙腿極度屈曲貼近腹部， 雙手抱膝， 頭部抬高下頜貼近胸部， 這是肩難產處理的首選方法， 也是惟一必須實施的處理方法， 有效率達90%。

4.3 恥骨聯合上加壓手法 在屈大腿的基礎上，根據胎頭重定後的方向或者陰☆禁☆道檢查胎背的方向準確判斷胎肩需要旋轉的方向。切忌按壓宮底，讓助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒肩胛骨後方， 向胎兒腹部按壓， 進行連續性用力按壓或是間斷性用力均可， 可使胎兒雙肩周徑輕度縮小。如果嘗試30 s失敗後， 則考慮下一步的處理方法。

4.4 充分的會陰切開術 未行側切者立即會陰切開， 若已有切口可會陰切口擴大， 為操作陰☆禁☆道內的下一步操作手法提供足夠大空間。若經產婦會陰軟組織較松， 也可直接進行手法處理。

4.5 其他操作 包括娩後肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法等， 無先後順序。根據操作者的經驗以及患者、 醫院具體情況決定先實施哪種方法。

4.5.1 娩後肩法 首先明確胎背的朝向， 胎臂多數屈曲橫過胸部。術者手順著骶凹進入陰☆禁☆道， 順著胎兒後臂到胎兒肘前窩後， 食指和中指在肘前窩加壓使前臂順著胸部屈曲， 然後握住胎手， 以洗臉樣動作輕柔拉出後臂， 後臂娩出後， 輕柔的牽引胎頭即可解決肩難產。當陰☆禁☆道過緊手無法進入或者胎兒手臂伸直， 行此法較為困難。若不能觸及胎手， 不可強行牽拉， 否則可造成肱骨骨折。操作者手上需塗上凡士林類潤滑劑， 若操作者的手較小則更好。

4.5.2 旋肩法 使嵌頓的胎肩旋轉而松解。術者手沿著骶凹進入陰☆禁☆道， 食指和中指放在胎兒後肩的前方， 向胎背側用力， 旋轉180°後後肩變為前肩稱為Woods法。反向Woods法又稱Rubin法： 術者兩指放在胎後肩後面， 向胎腹側用力， 旋轉180°。

4.5.3 四肢著地法 （Gasbin法） 讓產婦雙手雙膝著地， 松解前肩， 伴隨外力牽引， 先娩出後肩。如果助產人員技術不夠熟練， 人手不足， 無鎮痛麻醉的情況下， 也可在屈大腿法和壓前肩法失敗後， 先進行四肢著地法， 再進行陰☆禁☆道內操作方法。而如果患者已經在麻醉鎮痛階段， 可先施行陰☆禁☆道內操作再考慮此方法。在此四肢著地體位上仍可以進行各種陰☆禁☆道內操作法。

4.6 其他方法 如果經過上述各種處理， 肩難產仍未解除， 可謹慎採用以下方法： 因為對產婦和胎兒損傷較大， 進行此類處理時需嚴格掌握適應證。

4.6.1 胎頭回納法 （Zavanelli法） 在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下， 以正枕前位或正枕後位將胎頭回納入陰☆禁☆道， 並立即進行剖宮產術分娩。此方法可能適於雙肩均未銜接的胎兒。此時產婦子宮破裂、 產婦輸血、 胎兒窘迫、 胎兒死亡的發生風險會增加。

4.6.2 恥骨聯合切開術 在上述方法都失敗的情況下， 選擇恥骨聯合切開術。恥骨聯合切開後， 胎兒前肩嵌頓隨即消失， 胎肩進入骨盆並經陰☆禁☆道娩出。

4.6.3 鎖骨切斷法 術者用指頭勾斷胎兒鎖骨，斷端遠離肺尖， 以防損傷胎肺部。胎兒娩出後再縫合軟組織， 鎖骨固定後均能自愈。

5 產後其他注意事項

5.1 醫患溝通及處理記錄 充分告知產婦及其家屬肩難產的併發症， 包括短期以及遠期， 使產婦及家屬在充分瞭解病情的情況下， 選擇進一步的處理方案。病例中及時並詳細記載處理的資訊， 包括如何診斷肩難產、 醫患溝通的談話記錄、 嘗試解決肩難產的方法及時間、 胎頭娩出時間、 胎兒娩出時間、 胎兒方位， 參與的工作人員及到達時間、 以及新生兒出生時狀況 （Apgar評分、 描述新生兒身上可能出現的瘀斑或損傷情況、 臍帶血的pH值）等。

5.2 併發症處理 認真進行母兒的各項檢查， 識別併發症， 及早診治。

當胎兒腹圍≥36 cm， 82%為巨大兒； 腹圍≥38 cm， 巨大兒的診斷準確率可達到100%； 腹圍≥39 cm， 胎兒體重多達到4500 g。胎兒胸徑-雙頂徑≥1.4 cm， 胸圍-頭圍≥1.6 cm或肩圍-頭圍≥4.8 cm， 腹徑-雙頂徑≥2.6 cm時作為診斷胎兒體型不勻稱的指標， 胎兒體型不勻稱胎兒有30%發生肩難產。美國婦產科醫師學會 （ACOG）建議， 無糖尿病的孕產婦當胎兒體重>5000 g、 糖尿病產婦胎兒體重>4500 g應考慮剖宮產術分娩， 以預防肩難產的發生 。也有專家建議， 無糖尿病的孕產婦當胎兒體重>4500 g、 糖尿病的孕婦則當胎兒體重>4000 g應考慮剖宮產術分娩。

3.3 產程中密切注意異常情況 及早識別肩難產， 避免胎頭娩出後不必要的干預。分娩中注意胎頭下降情況， 如果宮口開全， 羊膜已經破裂， 羊水流出， 而未屏氣用力時測量宮高＞37 cm， 應該警惕肩難產可能。注意胎心聽診位置是否隨著產程進展而下降， 這是胎兒軀幹部下降情況的反映。如估計胎兒體重＞4500 g， 在試產中產程進展緩慢， 則不宜試產過久， 應放寬剖宮產指征。若需要陰☆禁☆道助產， 注意警惕肩難產發生可能， 避免困難的陰☆禁☆道助產。胎頭娩出後， 等待胎兒完成外旋轉，防止人工干預轉錯方向。在德國， 陰☆禁☆道分娩時， 胎頭娩出後， 助產人員清理呼吸道後， 等待胎兒借助下一次宮縮娩肩， 這樣可以給胎兒肩部一個自行銜接下降旋轉的時間。當然， 每個國家和地區有不同的做法， 但要注意胎頭娩出後過早的助產措施或者過頻加腹壓、 過頻宮縮可能會影響胎頭外旋轉復位， 導致胎肩嵌頓于恥骨聯合或者恥骨支。外旋轉失敗是肩難產的信號， 需要立刻採取屈大腿法 （McRoberts法） 以減小骨盆傾斜度和腰骶角度， 使嵌頓在恥骨聯合上的胎兒前肩自然松解。同時， 可以陰☆禁☆道檢查明確胎背方向， 為下一步操作做準備。也有學者在有高危因素的孕婦中娩出胎肩前預防性使用屈大腿法防止肩難產發生，因為此方法簡單、 母胎併發症少。但是， 目前還無證據推薦這一方法。

3.4 做好接產人員模擬培訓和團隊演練 由於肩難產難以預測， 因此， 產科醫生和接產人員應該隨時做好處理肩難產的準備， 在肩難產發生時立即作出正確診斷並處理。定期的複訓演練可以使母兒併發症下降。

4 肩難產的處理

一旦發生肩難產， 應立即呼叫， 請有經驗的產科醫師、 新生兒科醫師及麻醉師到場協同搶救， 迅速有效地處理， 時間儘量控制在5～7 min內， 以減少新生兒窒息、 產傷等併發症。除非複合先露， 臍帶是不會受壓的， 不要試圖清理呼吸道並刺激呼吸。停止腹壓、 不建議按壓子宮， 腹部的壓力使胎兒前肩不斷撞擊堅硬的恥骨而只會使問題更加嚴重， 可導致胎兒和產婦的損傷風險增大。操作者按照處理步驟有序進行。

4.1 一般處理 降低床頭鼓勵產婦深呼吸， 不要屏氣用力， 防止胎肩嵌頓加重；

4.2 屈大腿法 產婦平躺， 雙腿極度屈曲貼近腹部， 雙手抱膝， 頭部抬高下頜貼近胸部， 這是肩難產處理的首選方法， 也是惟一必須實施的處理方法， 有效率達90%。

4.3 恥骨聯合上加壓手法 在屈大腿的基礎上，根據胎頭重定後的方向或者陰☆禁☆道檢查胎背的方向準確判斷胎肩需要旋轉的方向。切忌按壓宮底，讓助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒肩胛骨後方， 向胎兒腹部按壓， 進行連續性用力按壓或是間斷性用力均可， 可使胎兒雙肩周徑輕度縮小。如果嘗試30 s失敗後， 則考慮下一步的處理方法。

4.4 充分的會陰切開術 未行側切者立即會陰切開， 若已有切口可會陰切口擴大， 為操作陰☆禁☆道內的下一步操作手法提供足夠大空間。若經產婦會陰軟組織較松， 也可直接進行手法處理。

4.5 其他操作 包括娩後肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法等， 無先後順序。根據操作者的經驗以及患者、 醫院具體情況決定先實施哪種方法。

4.5.1 娩後肩法 首先明確胎背的朝向， 胎臂多數屈曲橫過胸部。術者手順著骶凹進入陰☆禁☆道， 順著胎兒後臂到胎兒肘前窩後， 食指和中指在肘前窩加壓使前臂順著胸部屈曲， 然後握住胎手， 以洗臉樣動作輕柔拉出後臂， 後臂娩出後， 輕柔的牽引胎頭即可解決肩難產。當陰☆禁☆道過緊手無法進入或者胎兒手臂伸直， 行此法較為困難。若不能觸及胎手， 不可強行牽拉， 否則可造成肱骨骨折。操作者手上需塗上凡士林類潤滑劑， 若操作者的手較小則更好。

4.5.2 旋肩法 使嵌頓的胎肩旋轉而松解。術者手沿著骶凹進入陰☆禁☆道， 食指和中指放在胎兒後肩的前方， 向胎背側用力， 旋轉180°後後肩變為前肩稱為Woods法。反向Woods法又稱Rubin法： 術者兩指放在胎後肩後面， 向胎腹側用力， 旋轉180°。

4.5.3 四肢著地法 （Gasbin法） 讓產婦雙手雙膝著地， 松解前肩， 伴隨外力牽引， 先娩出後肩。如果助產人員技術不夠熟練， 人手不足， 無鎮痛麻醉的情況下， 也可在屈大腿法和壓前肩法失敗後， 先進行四肢著地法， 再進行陰☆禁☆道內操作方法。而如果患者已經在麻醉鎮痛階段， 可先施行陰☆禁☆道內操作再考慮此方法。在此四肢著地體位上仍可以進行各種陰☆禁☆道內操作法。

4.6 其他方法 如果經過上述各種處理， 肩難產仍未解除， 可謹慎採用以下方法： 因為對產婦和胎兒損傷較大， 進行此類處理時需嚴格掌握適應證。

4.6.1 胎頭回納法 （Zavanelli法） 在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下， 以正枕前位或正枕後位將胎頭回納入陰☆禁☆道， 並立即進行剖宮產術分娩。此方法可能適於雙肩均未銜接的胎兒。此時產婦子宮破裂、 產婦輸血、 胎兒窘迫、 胎兒死亡的發生風險會增加。

4.6.2 恥骨聯合切開術 在上述方法都失敗的情況下， 選擇恥骨聯合切開術。恥骨聯合切開後， 胎兒前肩嵌頓隨即消失， 胎肩進入骨盆並經陰☆禁☆道娩出。

4.6.3 鎖骨切斷法 術者用指頭勾斷胎兒鎖骨，斷端遠離肺尖， 以防損傷胎肺部。胎兒娩出後再縫合軟組織， 鎖骨固定後均能自愈。

5 產後其他注意事項

5.1 醫患溝通及處理記錄 充分告知產婦及其家屬肩難產的併發症， 包括短期以及遠期， 使產婦及家屬在充分瞭解病情的情況下， 選擇進一步的處理方案。病例中及時並詳細記載處理的資訊， 包括如何診斷肩難產、 醫患溝通的談話記錄、 嘗試解決肩難產的方法及時間、 胎頭娩出時間、 胎兒娩出時間、 胎兒方位， 參與的工作人員及到達時間、 以及新生兒出生時狀況 （Apgar評分、 描述新生兒身上可能出現的瘀斑或損傷情況、 臍帶血的pH值）等。

5.2 併發症處理 認真進行母兒的各項檢查， 識別併發症， 及早診治。