胎盤早剝是是妊娠晚期的嚴重併發症之一， 處理不當可危及母兒生命。 胎盤的缺血性損傷被認為是胎盤早剝的最初原因。 胎盤缺血性損傷導致了滋養細胞侵襲能力的改變及子宮螺旋小動脈發生的重塑障礙， 胎盤缺血、缺氧後釋放各種細胞因數造成蛻膜壞死、血管破裂、出血， 而出血導致底蛻膜和胎盤之間形成撕裂和分離， 進而造成蛻膜板和胎盤的分離。 進一步造成更多的血管破裂、動脈出血和胎盤後血腫， 最後導致胎盤早剝的發生。
胎盤早剝是指妊娠20周後或分娩期， 正常位置的胎盤在胎兒娩出前，
Advertisiment
胎盤早剝確切的病因和發病機制尚不清楚， 最初被認為與血管病變、子宮靜脈壓增高、機械性因素和宮腔壓力驟減等所致胎盤底蛻膜出血有關。 進一步的研究發現， 胎盤早期形成障礙所致的胎盤缺血在胎盤早剝發病過程中發揮著重要作用。
1、胎盤缺血性疾病的病理生理學機制
胎盤缺血性疾病是近年來提出的一個新名詞，
Advertisiment
1.1 子宮螺旋動脈重塑異常
1.1.1 正常絨毛間隙迴圈的建立和螺旋動脈的生理性重塑
當胚胎最初植入到蛻膜中時， 處於一個相對無血管的環境。 這時沒有直接的血管與絨毛間隙相連。 初期， 營養是通過子宮內膜腺體供給。
Advertisiment
螺旋動脈是子宮動脈的終末支， 未妊娠時給子宮內膜供血， 其特點是小的肌性動脈、有豐富神經支配、對激素和神經遞質敏感。 正常妊娠10～20周時， 滋養細胞的侵入導致螺旋動脈血管壁肌層和彈性結構消失， 正常形態的血管變成鬆弛的血管， 螺旋動脈終末端管腔直徑急劇增加5～10倍， 並延伸到子宮肌層內1/3， 這部分血管失去對激素和神經遞質應答的收縮能力，
Advertisiment
1.1.2 滋養細胞侵襲力下降
抗磷脂抗體可以抑制胎盤滋養細胞的生長， 減少滋養層的增生， 促進細胞凋亡。 在合體細胞分化時， 滋養層表達的細胞膜帶陰離子磷脂能與帶陽離子的β2糖蛋白 -1(β2GP-1)結合， 這種結合蛋白易被抗磷脂抗體所識別， 一旦抗原抗體結合， 就會干擾滋養細胞的增殖， 影響胎盤的形成。
1.1.3 螺旋動脈重塑異常和胎盤缺血
滋養細胞浸潤過淺，
Advertisiment
1.2 氧化應激
螺旋動脈及其近端子宮血管的這些改變，在一定程度上減少了絨毛間隙營養和氧的消耗。但這並不像以往所認為的那樣顯著。事實上，絨毛間隙血液流速增加導致營養和氧的交換相應減少，這與營養和氧的消耗減少關係更大。粥樣硬化造成胎盤血管的閉塞和血液流速增快造成的胎盤的損傷繼發胎盤交換減少導致營養物質和氧的消耗進一步減少。由於消耗減少，絨毛間隙處於高氧濃度狀態，致使胎盤胎兒面暴露于高氧濃度中，而胎盤其它絕大部分處於低氧濃度狀態。當活性氧濃度超過可用抗氧化物的緩衝能力，就會發生氧化應激。當活性氧濃度產生過多、可用抗氧化物活性降低、或不穩定抗氧化物及其相關酶濃度降低時，氧化應激就會明顯發生。這些因素都出現在胎盤缺血綜合征中。活性氧自由基毒性強，能夠破壞蛋白質、脂質和核酸。
1.3 缺氧再灌注
螺旋動脈重塑失敗導致缺氧再灌注時，缺氧導致無法利用三磷酸腺苷(ATP)。增加的ATP降解的終末產物通過黃嘌呤氧化酶/脫氫酶(XOD/XO)系統合成尿酸，生成可以產生氧自由基的過氧化物和H2O2。在低氧狀態下，包括滋養細胞在內的組織增加了XOD/XO濃度及活性，進一步增加了活性氧的產生。先前的或因自由基造成組織損傷釋放的炎性介質活化還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶系統，進一步產生更多的自由基。NADPH氧化酶能被血管緊張素啟動，子癇前期患者對血管緊張素敏感性增加，通過血管緊張素受體AT1啟動自身抗體，而這種自身抗體在子癇前期患者中含量增加。NADPH氧化酶產生過氧化物，能降解NO相關的生成酶及NO合成酶(NOS)，其中NOS能產生氧自由基。由此引發的NO合成減少，減弱了由氧自由基對NO的中和作用而產生的NO消耗，缺氧能降調節負責降解活性酶類及超氧化物歧化酶的主要酶。隨著再灌注的發生，過多的氧自由基消耗了不穩定的抗氧化劑。
1.4 子宮血管粥樣硬化
常見於胎盤缺血性疾病，是影響胎盤灌注的另外一種血管異常。可導致螺旋動脈及其近端子宮血管閉塞。可形成類似動脈粥樣硬化的泡沫細胞。這些細胞也含有類似於動脈粥樣硬化板塊的脂質。這種粥樣硬化的改變尤其常見於有過子癇前期或者早產病史的非妊娠婦女。激素水準導致的螺旋動脈近端子宮血管的變化對於胎盤獲得足夠的灌注是非常重要的，而且這些變化在胎盤缺血中表現不足。
1.5 胎盤微血栓形成
胎盤缺血性疾病的婦女許多具有血栓形成傾向，這種因持續高血凝狀態而導致的血栓形成風險增加稱為易栓症，也稱為血栓前狀態。這種血栓前狀態不一定發生血栓性疾病，但可能選擇性影響子宮胎盤迴圈而導致胎盤的微血栓形成。凝血功能增強和纖溶降低導致子宮螺旋動脈或絨毛血管血栓形成使胎盤灌注不良。易栓症時，胎盤早剝發生率增加 3～7倍。
易栓症的發病因素可以分為遺傳性和獲得性。遺傳性因素所致的凝血功能異常增強和纖溶功能的降低與凝血因數基因突變所致的蛋白表達異常有關。獲得性因素包括：抗磷脂綜合征、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生性疾病、惡性腫瘤，以抗磷脂綜合征較多見。這些異常導致凝血-纖溶平衡發生偏移，使凝血功能相對增強，引起胎盤小血栓的形成、絨毛梗塞及蛻膜血管纖維素樣壞死，導致胎盤灌注量的下降，從而引發嚴重的併發症。
2、胎盤早剝的病理改變
急性胎盤早剝多發生於妊娠晚期，系胎盤動脈灌注不良。病理檢查在蛻膜間質周圍可以見明顯出血，可出現絨毛膜及其周圍組織梗死，胎盤母體面血管管壁增厚和動脈粥樣硬化。損傷的動脈大多位於胎盤中央，引起胎盤血管血流壓力增大，導致胎盤早剝。動脈灌注不良的復發率較低，但有早產病史的患者胎盤脈灌注不良復發率則可達10%～25%。
慢性胎盤剝離與胎盤邊緣靜脈破裂有關，症狀隱匿，一般進展緩慢，多數在孕中期出現，持續到孕晚期。胎盤邊緣絨毛膜下血管破裂表現為出血塊聚集，流動的血液浸入絨毛膜，伴有彌漫性的含鐵血黃素沉積，進而影響整個絨毛膜的功能。這種慢性剝離通常稱為絨毛膜下血腫，不診斷為胎盤早剝。
3、胎盤缺血與胎盤早剝
胎盤種植早期階段由於子宮螺旋小動脈重塑障礙、胎盤滋養細胞侵襲能力下降，擾亂了低阻力和高容量血流的正常胎盤環境的形成，潛在的結局就是絨毛損傷，降低氧在絨毛間隙中的利用。絨毛破壞也會啟動凝血過程，導致血管閉塞和胎盤梗死。子宮血管粥樣硬化也是胎盤缺血中常見的影響胎盤灌注的另外一種血管異常。這種表現導致包括螺旋動脈及其近端血管的子宮血管閉塞。胎盤缺血性疾病的患者許多具有血栓形成傾向，可能選擇性影響子宮胎盤迴圈而導致胎盤的微血栓形成。凝血功能增強和纖溶降低導致子宮螺旋動脈或絨毛血管血栓形成使胎盤灌注不良。
螺旋動脈及其近端子宮血管的這些改變，在一定程度上減少了絨毛間隙營養和氧的消耗，而絨毛間隙則處於高氧濃度狀態，致使胎盤胎兒面暴露于高氧濃度中，而胎盤其他絕大部分處於低氧濃度狀態。當活性氧濃度產生過多、可用抗氧化物活性降低、或不穩定抗氧化物及其相關酶濃度降低時，氧化應激就會明顯發生。這些因素都出現在胎盤缺血綜合征中。活性氧自由基毒性強，能夠破壞蛋白質、脂質和核酸。
胎盤的缺血性損傷被認為是胎盤早剝的最初原因。缺血性損傷導致了蛻膜壞死、血管破裂、出血，而出血導致底蛻膜和胎盤之間形成撕裂和分離，進而造成蛻膜板和胎盤的分離。進一步造成更多的血管破裂、動脈出血和胎盤後血腫，最後導致胎盤早剝的發生。胎盤後血腫位於基底板和子宮壁之間，發生率約5%，30%的胎盤早剝伴有胎盤後血腫，35%的胎盤後血腫出現胎盤早剝。
胎盤早剝與子癇前期、胎兒生長受限等胎盤缺血性疾病可以有共同的病理生理基礎，滋養細胞侵襲能力的改變及子宮螺旋小動脈發生的重塑障礙，導致胎盤缺氧後釋放各種細胞因數造成妊娠期的系統功能紊亂，共同的病理生理過程導致不同的臨床表現，其區別在於胎盤釋放的細胞因數不同，目前尚需要更多大規模臨床研究發現其潛在的區別。在早產的患者中比足月妊娠有更多的相互重疊，是醫源性早產的主要原因，占50%。螺旋動脈重塑受損可能有不同的病因包括免疫、遺傳或環境。在很多情況下，我們無法確定其主要原因。也正因在發病機制中的共同點，子癇前期、胎兒生長受限等也都是胎盤早剝的危險因素之一。
進一步促進了氧化應激的發生。1.2 氧化應激
螺旋動脈及其近端子宮血管的這些改變，在一定程度上減少了絨毛間隙營養和氧的消耗。但這並不像以往所認為的那樣顯著。事實上，絨毛間隙血液流速增加導致營養和氧的交換相應減少，這與營養和氧的消耗減少關係更大。粥樣硬化造成胎盤血管的閉塞和血液流速增快造成的胎盤的損傷繼發胎盤交換減少導致營養物質和氧的消耗進一步減少。由於消耗減少，絨毛間隙處於高氧濃度狀態，致使胎盤胎兒面暴露于高氧濃度中，而胎盤其它絕大部分處於低氧濃度狀態。當活性氧濃度超過可用抗氧化物的緩衝能力，就會發生氧化應激。當活性氧濃度產生過多、可用抗氧化物活性降低、或不穩定抗氧化物及其相關酶濃度降低時，氧化應激就會明顯發生。這些因素都出現在胎盤缺血綜合征中。活性氧自由基毒性強，能夠破壞蛋白質、脂質和核酸。
1.3 缺氧再灌注
螺旋動脈重塑失敗導致缺氧再灌注時，缺氧導致無法利用三磷酸腺苷(ATP)。增加的ATP降解的終末產物通過黃嘌呤氧化酶/脫氫酶(XOD/XO)系統合成尿酸，生成可以產生氧自由基的過氧化物和H2O2。在低氧狀態下，包括滋養細胞在內的組織增加了XOD/XO濃度及活性，進一步增加了活性氧的產生。先前的或因自由基造成組織損傷釋放的炎性介質活化還原型輔酶Ⅱ(NADPH)氧化酶系統，進一步產生更多的自由基。NADPH氧化酶能被血管緊張素啟動，子癇前期患者對血管緊張素敏感性增加，通過血管緊張素受體AT1啟動自身抗體，而這種自身抗體在子癇前期患者中含量增加。NADPH氧化酶產生過氧化物，能降解NO相關的生成酶及NO合成酶(NOS)，其中NOS能產生氧自由基。由此引發的NO合成減少，減弱了由氧自由基對NO的中和作用而產生的NO消耗，缺氧能降調節負責降解活性酶類及超氧化物歧化酶的主要酶。隨著再灌注的發生，過多的氧自由基消耗了不穩定的抗氧化劑。
1.4 子宮血管粥樣硬化
常見於胎盤缺血性疾病，是影響胎盤灌注的另外一種血管異常。可導致螺旋動脈及其近端子宮血管閉塞。可形成類似動脈粥樣硬化的泡沫細胞。這些細胞也含有類似於動脈粥樣硬化板塊的脂質。這種粥樣硬化的改變尤其常見於有過子癇前期或者早產病史的非妊娠婦女。激素水準導致的螺旋動脈近端子宮血管的變化對於胎盤獲得足夠的灌注是非常重要的，而且這些變化在胎盤缺血中表現不足。
1.5 胎盤微血栓形成
胎盤缺血性疾病的婦女許多具有血栓形成傾向，這種因持續高血凝狀態而導致的血栓形成風險增加稱為易栓症，也稱為血栓前狀態。這種血栓前狀態不一定發生血栓性疾病，但可能選擇性影響子宮胎盤迴圈而導致胎盤的微血栓形成。凝血功能增強和纖溶降低導致子宮螺旋動脈或絨毛血管血栓形成使胎盤灌注不良。易栓症時，胎盤早剝發生率增加 3～7倍。
易栓症的發病因素可以分為遺傳性和獲得性。遺傳性因素所致的凝血功能異常增強和纖溶功能的降低與凝血因數基因突變所致的蛋白表達異常有關。獲得性因素包括：抗磷脂綜合征、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生性疾病、惡性腫瘤，以抗磷脂綜合征較多見。這些異常導致凝血-纖溶平衡發生偏移，使凝血功能相對增強，引起胎盤小血栓的形成、絨毛梗塞及蛻膜血管纖維素樣壞死，導致胎盤灌注量的下降，從而引發嚴重的併發症。
2、胎盤早剝的病理改變
急性胎盤早剝多發生於妊娠晚期，系胎盤動脈灌注不良。病理檢查在蛻膜間質周圍可以見明顯出血，可出現絨毛膜及其周圍組織梗死，胎盤母體面血管管壁增厚和動脈粥樣硬化。損傷的動脈大多位於胎盤中央，引起胎盤血管血流壓力增大，導致胎盤早剝。動脈灌注不良的復發率較低，但有早產病史的患者胎盤脈灌注不良復發率則可達10%～25%。
慢性胎盤剝離與胎盤邊緣靜脈破裂有關，症狀隱匿，一般進展緩慢，多數在孕中期出現，持續到孕晚期。胎盤邊緣絨毛膜下血管破裂表現為出血塊聚集，流動的血液浸入絨毛膜，伴有彌漫性的含鐵血黃素沉積，進而影響整個絨毛膜的功能。這種慢性剝離通常稱為絨毛膜下血腫，不診斷為胎盤早剝。
3、胎盤缺血與胎盤早剝
胎盤種植早期階段由於子宮螺旋小動脈重塑障礙、胎盤滋養細胞侵襲能力下降，擾亂了低阻力和高容量血流的正常胎盤環境的形成，潛在的結局就是絨毛損傷，降低氧在絨毛間隙中的利用。絨毛破壞也會啟動凝血過程，導致血管閉塞和胎盤梗死。子宮血管粥樣硬化也是胎盤缺血中常見的影響胎盤灌注的另外一種血管異常。這種表現導致包括螺旋動脈及其近端血管的子宮血管閉塞。胎盤缺血性疾病的患者許多具有血栓形成傾向，可能選擇性影響子宮胎盤迴圈而導致胎盤的微血栓形成。凝血功能增強和纖溶降低導致子宮螺旋動脈或絨毛血管血栓形成使胎盤灌注不良。
螺旋動脈及其近端子宮血管的這些改變，在一定程度上減少了絨毛間隙營養和氧的消耗，而絨毛間隙則處於高氧濃度狀態，致使胎盤胎兒面暴露于高氧濃度中，而胎盤其他絕大部分處於低氧濃度狀態。當活性氧濃度產生過多、可用抗氧化物活性降低、或不穩定抗氧化物及其相關酶濃度降低時，氧化應激就會明顯發生。這些因素都出現在胎盤缺血綜合征中。活性氧自由基毒性強，能夠破壞蛋白質、脂質和核酸。
胎盤的缺血性損傷被認為是胎盤早剝的最初原因。缺血性損傷導致了蛻膜壞死、血管破裂、出血，而出血導致底蛻膜和胎盤之間形成撕裂和分離，進而造成蛻膜板和胎盤的分離。進一步造成更多的血管破裂、動脈出血和胎盤後血腫，最後導致胎盤早剝的發生。胎盤後血腫位於基底板和子宮壁之間，發生率約5%，30%的胎盤早剝伴有胎盤後血腫，35%的胎盤後血腫出現胎盤早剝。
胎盤早剝與子癇前期、胎兒生長受限等胎盤缺血性疾病可以有共同的病理生理基礎，滋養細胞侵襲能力的改變及子宮螺旋小動脈發生的重塑障礙，導致胎盤缺氧後釋放各種細胞因數造成妊娠期的系統功能紊亂，共同的病理生理過程導致不同的臨床表現，其區別在於胎盤釋放的細胞因數不同，目前尚需要更多大規模臨床研究發現其潛在的區別。在早產的患者中比足月妊娠有更多的相互重疊，是醫源性早產的主要原因，占50%。螺旋動脈重塑受損可能有不同的病因包括免疫、遺傳或環境。在很多情況下，我們無法確定其主要原因。也正因在發病機制中的共同點，子癇前期、胎兒生長受限等也都是胎盤早剝的危險因素之一。
