重視子癇前期早期干預和預防

1、重視孕前篩查， 早期發現高危人群

既往國內外研究顯示許多高危因素， 如曾有妊娠期高血壓疾病史、高齡(>40歲)、肥胖、慢性高血壓或腎病史、系統性紅斑狼瘡(SLE)、糖尿病史等， 本次妊娠採用輔助生殖技術妊娠、多胎妊娠、家族中有子癇前期-子癇病史， 均與妊娠期高血壓疾病發生密切相關。 應在孕前發現高危因素， 並針對性進行防治， 以降低妊娠期高血壓疾病的發生率。 對於孕前即有慢性高血壓、慢性腎病、SLE及糖尿病史者， 應多學科協作， 充分評估原發病病情嚴重程度， 有無靶器官損害， 能否耐受妊娠等;對於尚未控制的高血壓、高血糖及靶器官損害者，

應及時干預後再次評估， 適時妊娠;其他高危因素， 按照個體化原則， 制定適宜的干預措施， 防止子癇前期、子癇的發生， 如肥胖婦女， 孕前體重指數(BMI)≥25者應加強鍛煉， 合理安排膳食， 均衡營養， 在孕前減肥， 將BMI控制在18.5～23， 以降低妊娠期高血壓疾病的發生率;重視育齡婦女有子癇前期病史者的再次妊娠， 健康指導她們選擇合適年齡及時機計畫妊娠， 避免人為因素導致多胎妊娠及高齡妊娠。 總之， 各級醫療機構， 特別是一級保健機構工作人員應瞭解妊娠期高血壓疾病發病的高危因素， 並識別高危人群， 及時進入系統管理， 有助於降低妊娠期高血壓疾病發生率。

2、聯合預測， 早期干預

對高危人群或已發生妊娠期高血壓疾病者， 選擇有效的聯合預測方法預測子癇前期-子癇發生， 以期早期干預。 目前多應用似然比(likelihood ratio,LR)評價預測方法的價值。 如測量子宮動脈血流速度預測早髮型子癇前期， 研究發現子宮動脈血流速度預測早髮型重度子癇前期的陽性似然比為 5.0～20， 陰性似然比為0.1～0.8， 提示這種無創性的物理指標有一定預測價值。 研究發現， 生化指標中血管生成相關因數， 如可溶性血管內皮生長因數受體-1( sFlt1) 、胎盤生長因數(PLGF)及血管內皮生長因數(VEGF)也可作為妊娠期高血壓疾病的預測指標。 血清中sFlt1對於預測早髮型重度子癇前期較為靈敏， 常在出現臨床症狀前4～5周， 血清中sFlt1異常升高， 但作為早期預測指標不夠理想;在妊娠9～11周血清PLGF降低可作為一種早期的預測指標。

有學者提出， 以妊娠中期PLGF/ sFlt1比值作為早髮型子癇前期預測指標更為靈敏， 敏感度為100%， 特異度為98%。 大樣本研究發現， 單一指標的預測價值遠遠低於聯合預測， 血清學指標妊娠相關蛋白A(PAPP-A)、PLGF聯合BMI及其他高危因素， 陽性似然比為16.5， 陰性似然比0.06。 近年來有學者提出“多因數”聯合篩查案， 分步分層序貫篩查， 盡可能篩查出高危孕婦， 且能控制篩查的假陽性率。 預測的目的是為臨床干預服務， 但目前為止， 預測手段尚未統一， 臨床工作中仍依賴于查體及常規實驗室檢查。 如動態監測血壓變化， 尤其對於高危人群， 即使基礎血壓較低， 亦需警惕子癇前期-子癇的發生;重視實驗室檢查， 2013年美國婦產科醫師學會(ACOG)指南指出：並不是所有子癇前期患者都會出現蛋白尿， 而且等待蛋白尿出現可導致干預延遲或漏診， 故不再將蛋白尿視為診斷子癇前期及判斷子癇前期嚴重程度或決定是否引產的關鍵標準， 而是作為重要指標。

為了快速準確發現尿蛋白嚴重程度以尿蛋白/肌酐代替24h尿蛋白定量檢測。 同時認為應重視其他實驗室檢查指標的作用， 如血小板計數下降、腎功能不全、嚴重頭痛、心肺功能受損、肝功能損傷與蛋白尿同等重要， 這符合全身小動脈痙攣、血管內皮損傷， 引起各重要臟器及系統缺血、缺氧的病理變化;此外， 研究顯示， 胎兒宮內發育情況可提示病情嚴重程度， 如出現胎兒生長受限(FGR)， 病情往往進一步加重。

然而， 時至今日對於子癇前期母兒結局更為有效的預測手段仍是臨床亟待解決的問題， 今後仍需進一步研究。 在預測了疾病發生的高危人群後， 如何預防其子癇前期 -子癇發生一直以來是產科工作者面臨的挑戰。 儘管這方面越來越多的大樣本研究在不斷地推翻原有的結論， 得出新的結果， 但目前對預防妊娠期高血壓疾病的發生尚無特效藥物及措施。 例如， 目前尚無確鑿證據表明孕期低鹽飲食、補充鈣劑、補充維生素E、C等可降低子癇前期的發生率;而低分子肝素、抗氧化劑、調脂及飲食運動等預防子癇前期發生的作用也有待於進一步探討。 僅有大樣本研究提示對於高危孕婦妊娠12週末開始給予小劑量阿司匹林60～80mg/d， 可預防子癇前期發生。除此之外，目前對於疾病預防還無明確指導意見，建議應在“分層”預測的基礎上，制定個體化預防方案。

3、嚴密監控，避免併發症發生

子癇前期導致母嬰死亡的重要原因是發生嚴重併發症，如腦血管意外、肝腎功能衰竭、胎盤早剝等，及時診治併發症是降低母兒病死率的關鍵。建議對高危人群妊娠早期即開始嚴密監測，提供產科諮詢。子癇前期-子癇不同於其他疾病，臨床表現為連續性、異質性和不穩定性。多數患者隨著妊娠進展，病情逐漸加重，發展為典型的子癇前期、子癇;臨床表現多樣，呈現器官受損不均衡性;單純高血壓，甚至臨界性高血壓仍可能發生子癇。因此，隨著疾病進展，需嚴密監測各靶器官功能，警惕靶器官累及的不平行性，重視臨床首發症狀的多樣性。在有效地預測子癇前期發病的基礎上，早期預測其嚴重母兒不良結局至關重要。研究發現，孕婦尿酸水準升高預示病情發展，母兒結局不良，以尿酸309.4μmol/L 為閾值，其陽性預測值為91.4%。此外，以sFlt1/PLGF≥85作為預測閾值，其陽性預測值為86%，陽性似然比為12.2，並可在病情惡化前2 周預測。結合患者臨床表現，以及上述實驗室檢查，在有效地預測疾病進展後建議積極控制血壓，治療原發病，保護靶器官，避免母體器官功能損害加重或演變為慢性病理改變。子癇前期患者因臍血流異常，易發生FGR，進而出現胎兒窘迫，一旦發生，提示病情嚴重，應採用解痙、降壓、改善胎盤血供及營養支持治療，並建議對胎齡未滿34周者分娩前最好經歷一個完整的產前類固醇治療過程，經治療，如病情無好轉，應終止妊娠。總之，為避免母兒不良結局的發生，識別高危人群、早期干預及預防極其重要，開展多中心、前瞻性分層、分步的干預及防治方面的研究勢在必行。

可預防子癇前期發生。除此之外，目前對於疾病預防還無明確指導意見，建議應在“分層”預測的基礎上，制定個體化預防方案。

3、嚴密監控，避免併發症發生

子癇前期導致母嬰死亡的重要原因是發生嚴重併發症，如腦血管意外、肝腎功能衰竭、胎盤早剝等，及時診治併發症是降低母兒病死率的關鍵。建議對高危人群妊娠早期即開始嚴密監測，提供產科諮詢。子癇前期-子癇不同於其他疾病，臨床表現為連續性、異質性和不穩定性。多數患者隨著妊娠進展，病情逐漸加重，發展為典型的子癇前期、子癇;臨床表現多樣，呈現器官受損不均衡性;單純高血壓，甚至臨界性高血壓仍可能發生子癇。因此，隨著疾病進展，需嚴密監測各靶器官功能，警惕靶器官累及的不平行性，重視臨床首發症狀的多樣性。在有效地預測子癇前期發病的基礎上，早期預測其嚴重母兒不良結局至關重要。研究發現，孕婦尿酸水準升高預示病情發展，母兒結局不良，以尿酸309.4μmol/L 為閾值，其陽性預測值為91.4%。此外，以sFlt1/PLGF≥85作為預測閾值，其陽性預測值為86%，陽性似然比為12.2，並可在病情惡化前2 周預測。結合患者臨床表現，以及上述實驗室檢查，在有效地預測疾病進展後建議積極控制血壓，治療原發病，保護靶器官，避免母體器官功能損害加重或演變為慢性病理改變。子癇前期患者因臍血流異常，易發生FGR，進而出現胎兒窘迫，一旦發生，提示病情嚴重，應採用解痙、降壓、改善胎盤血供及營養支持治療，並建議對胎齡未滿34周者分娩前最好經歷一個完整的產前類固醇治療過程，經治療，如病情無好轉，應終止妊娠。總之，為避免母兒不良結局的發生，識別高危人群、早期干預及預防極其重要，開展多中心、前瞻性分層、分步的干預及防治方面的研究勢在必行。