難產,難產的特殊處理
分娩是一個複雜而奇妙的生理過程，
在胎先露不斷適應產道的過程中，
難產隨時都可能發生，
有時難產的處理非常棘手，
增加了產科醫生的醫療風險。
多數情況下需要兼顧母兒雙方安全，
有時胎兒死亡則須將母體的創傷降到最低程度。
我們曾遇3例難產，
其中橫位2例，
臀位1例，
因處理思路、方法較獨特，
頗具臨床實用價值，
有供同道參考或借鑒之處，
故綜合報告並作簡要討論於後。
1 病例資料
例1，
25y，
G2P1，
孕28w，
因計畫外妊娠要求引產，
於1993年8月16日入院。
17日5Pm，
在常規無菌操作下行水囊引產術。
1h30min後出現不規律宮縮，
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9Pm因宮縮過強而取出水囊，
此時宮口開大5cm，
遂行人工破膜。
18日8Am產科檢查：子宮呈硬塊，
宮口開全，
肩右前位，
羊水流盡，
確診為橫位。
立即給予子宮鬆弛劑(口服硫酸舒喘靈4.8mg，
肌注杜冷丁100mg)，
30min後作後列處理：①取膀胱截石位，
常規消毒外☆禁☆陰、陰☆禁☆道，
鋪洞巾。
②術者輕輕拉出胎兒左手交予助手，
並令其緩緩用力向外及右下方牽拉，
儘量降低胎頸;同時術者左手放於胎兒頸部作導引，
並用力下壓胎兒左肩。
③術者右手持長彎剪刀，
緊貼胎兒頸肩交界處分數次剪斷胎頸，
依次牽出胎體及胎頭，
胎盤、胎膜自然娩出。
④檢查軟產道無裂傷，
胎兒體重2100g，
產後出血僅100ml。
預防性應用抗生素3d，
痊癒出院。
例2，
24y，
G3P0，
孕40-3w，
因下腹陣痛伴陰☆禁☆道流液2h，
於1993年11月14日入院。
檢查：生命體征正常，
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一般情況好。
胎位RSA，
FHR正常，
宮縮弱而不規律，
胎膜已破，
宮口開大7cm，
胎兒左下肢已露出陰☆禁☆道，
右下肢呈跪位狀位於棘上1cm。
于當天10Am宮口開全，
靜滴縮宮素1h，
產程無進展。
此時裸☆禁☆露的胎兒左下肢高度水腫、色青紫，
立即行會陰側切術並作後列處理：①試圖拉出胎兒右下肢，
因阻力大而被迫中止。
②上推胎兒右足，
試圖使其以跪位狀下降，
未能成功;而單純下拉左下肢時，
因感阻力大，
擔心產傷而不敢盲目用力。
③經過充分思考，
約20min後，
在儘量上推胎兒右足的同時下拉左下肢，
順利娩出一重3500g男嬰，
Apgars評分：1min--7分，
5min--10分。
隨訪：小兒體格及智力均正常，
其母亦健康。
例3，
27y，
G3P1，
孕39+3w，
因下腹陣痛12h，
於1996年9月2日2Am入院。
孕7個月時曾在外院做B超級查提示“橫位”。
查體：生命體征正常，
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腹部膨隆，
腹壁肥厚，
宮縮強，
胎位觸不清，
與臍恥之間聞及正常胎心音。
在嚴密消毒下經陰☆禁☆道檢查：宮口開全，
胎囊厚、平坐骨棘，
先露部未觸及。
胸部正位元X線攝片顯示：胎兒頭顱完整，
脊柱呈弧形與骨盆軸交叉。
確診為：正常胎兒，
橫位。
於當日3Am在硬外麻醉下行剖宮產術，
切開子宮下段、破膜，
羊水清，
吸淨羊水，
見胎兒脊背呈“弓”狀凸向切口處，
雖術者伸手入宮內數次，
試圖旋轉胎位，
但均因宮縮過強，
阻力大和擔心產傷而中止。
緊急情況下，
將切口倒“T”型上延5cm，
使胎兒呈“弓背”狀徐徐娩出，
娩出男嬰蒼白窒息，
經搶救存活。
檢查新生兒無產傷，
住院7d出院。
2 討論
2.1 認真觀察並合理處理產程中發生的任何細節問題 如例1的水囊被取出時，
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助產人員若進行細緻的產科檢查，
觸清胎先露，
而後請值班醫生借助子宮鬆弛劑以手法矯正胎位後，
再行人工破膜，
並使胎頭或胎臀入盆、固定，
則忽略性肩先露的難產就可避免。
2.2 剖宮產術的合理運用 剖宮產術是一種創傷性手術，
對母體有一定危害性，
手術本身亦有一定危險性，
故需有一定的指征。
B超在基層醫院雖已普遍應用，
但多數醫院婦產科尚未配備，
醫院又未安排B超醫生值急診班，
在這種情況下，
對某些足月妊娠而孕期未知胎兒發育狀況者，
只行X線攝片瞭解胎兒情況，
以指導產科臨床的處理有誤導可能，
終不如B超檢查能提示胎兒宮內環境的確切狀況。
因此建議，
基層醫院安排B超醫生值急診班。
2.3 分娩是一個十分複雜的過程，
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無論手術還是自然分娩，
隨時都可能遇到特殊情況或比較棘手的問題 作為產科醫生，
必須保持清醒的頭腦，
針對母嬰雙方的具體情況，
如母體併發症、胎心、胎位等，
做出具體的分析，
權衡利弊得失，
最後以合理的、恰當的方案處理，
儘量保證母嬰安全。
