什麼是過期妊娠?會有什麼危害?怎麼預防?
妊娠達到或超過42周，稱為過期妊娠。其發生率占妊娠總數的5%～12%。過期妊娠的胎兒圍產病率和死亡率增高，並隨妊娠延長而加劇，妊娠43周時圍產兒死亡率為正常3倍。44周時為正常5倍。初產婦過期妊娠胎兒較經產婦者危險性增加。對胎兒和母親的危害由胎兒窘迫、羊水量減少、分娩困難及損傷。
病因
發生過期妊娠的原因還不明確。因為引發分娩的可能因素很多，包括黃體酮阻斷、催產素刺激及胎兒腎上腺皮質激素分泌等，任何因素引起這些激素失調均可導致過期妊娠。所以過期妊娠可能與以下因素有關，雌、孕激素比例失調;胎兒畸形，如無腦兒，與胎兒腎上腺皮質激素分泌不足有關;遺傳因素等。
臨床表現
過期妊娠時，對母兒影響較大。由於胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產程延長，使手術產率明顯增加。因缺氧胎兒排出胎糞染及羊水、胎兒皮膚、羊膜和臍帶，出生時評分低，死亡率高。主要有以下6個常見症狀。
1.懷孕期≥42周;
2.胎動較前減少;
3.宮底高度、腹圍較大或小於孕周;
4.超聲波提示羊水減少;
5.胎心電子監護儀NST試驗出現異常;
6.尿雌三醇/24小時值偏低。
檢查
判斷胎盤功能：
1.胎動計數
由於每個胎兒的活動量各異，不同孕婦自我感覺的胎動數差異很大。一般認為12小時內胎動累計數不得少於10次，故12小時內少於10次或逐日下降超過50%。而又不能恢復，應視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。
2.測定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值
採用單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常情況下應大於15，若E/C比值
3.胎兒監護儀檢測
無應激試驗(NST)每週2次，NST有反應型提示胎兒無缺氧，NST無反應型需做宮縮應激試驗(CST)，CST多次反復出現胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。
4.超聲監測
每週1～2次B型超聲監測，觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動及羊水量等。羊水暗區直徑
5.產後檢查胎兒及附屬物
胎盤功能好者表現為“過期巨大兒”，另一部分表現為小樣兒，皮膚染黃、手足指呈綠色，胎盤鈣化梗塞，羊水少，黏稠。
診斷
準確核實預產期過期，若平時月經週期不准，推算的預產期不可靠，因此應注意：
1.詳細詢問平時月經變異情況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲;
2.根據孕前基礎體溫升高的排卵期推算預產期;
3.夫婦兩地分居，應根據性☆禁☆交日期推算;
4.根據開始出現早孕反應時間(孕6周出現)加以估計;
5.妊娠早期曾做婦科檢查者，按當時子宮大小推算;
6.用聽筒經腹壁聽到胎心時，孕周至少已18～20周;
7.B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以後測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期根據羊水量的變化推算預產期;
8.子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應視為過期妊娠。
準確核實預產期過期並結合孕母的臨床表現、實驗室檢查等可進行診斷。
鑒別診斷
根核對孕周、hPL測定、尿E3比值測定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗等與正常妊娠鑒別。
治療
1.產前處理
已確診過期妊娠，若有下列情況之一應立即終止妊娠：
(1)宮頸條件成熟;
(2)胎兒≥4000g或IUGR;
(3)12小時內胎動累計數
(4)持續低E/C比值;
(5)羊水過少(羊水暗區
(6)併發中度或重度妊娠期高血壓疾病。
終止妊娠的方法應酌情而定。宮頸條件成熟者應人工破膜，破膜時羊水多而清，可在嚴密監護下經陰☆禁☆道分娩;宮頸條件未成熟者可用促宮頸成熟藥物，也可用縮宮素、前列腺素製劑引產;出現胎盤功能不良或胎兒窘迫徵象，不論宮頸條件成熟與否，均應行剖宮產儘快結束分娩。
2.產時處理
過期妊娠時，胎兒雖有足夠儲備力，足以保證產前監護試驗正常，但臨產後宮縮應激力的顯著增加超過其儲備力，出現隱性胎兒窘迫甚至死亡，對此應有足夠認識。適時應用胎兒監護儀，及時發現問題，採取應急措施。適時選擇刮宮產結束分娩挽救胎兒。
剖宮產指征有：
(1)引產失敗;
(2)產程長，胎先露部下降不滿意;
(3)產程中出現胎兒窘迫徵象;
(4)頭盆不稱;
(5)巨大兒;
(6)臀先露伴骨盆輕度狹窄;
(7)高齡初產婦;
(8)破膜後羊水少、黏稠、糞染。
產程中為避免胎兒缺氧，應給產婦吸氧，靜脈滴注葡萄糖液，進行胎心監護，對可疑畸胎者行B型超聲檢查，並做好搶救胎兒的一切準備。過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應做相應準備。要求在胎肩娩出前用負壓吸球或吸痰管吸淨胎兒鼻咽部分泌物，對於分娩後胎糞超過聲帶者應用喉鏡直視下吸出氣管內容物，並做詳細記錄。過期兒病率和死亡率均高，應及時發現和處理新生兒窒息、脫水、低血容量及代謝性酸中毒等併發症。
過期妊娠的詳細治療：
過期妊娠由於胎盤功能逐漸減退，羊水量減少，隨妊娠期延長，圍產兒病率和死亡率增加。因此加強產前監護、及時終止妊娠是改善產科結局的重要措施。
(一)治療原則
過期妊娠影響胎兒安危，應避免過期妊娠的發生。國內學者多主張妊娠達41周應終止妊娠。國外有學者主張定期檢測胎盤功能，每日行NST監測，每週2次B超檢查，若胎兒缺氧，需立即終止妊娠。
1.產前處理 出現下列情況之一者應儘快終止妊娠：①宮頸條件成熟;⑦胎兒≥4000g或FGR;③12小時內胎動累計數
終止妊娠的方法應根據宮頸成熟度、胎兒大小、胎盤功能情況等綜合分析，以選擇恰當的分娩方式。
(l)引產如無胎兒窘迫或明顯頭盆不稱等，可經陰☆禁☆道分娩，在密切監護下給予引產。引產前應常規進行宮頸Bishop評分，如宮頸成熟、Bishop評分>7分，胎頭已銜接者，通常採用人工破膜加縮宮素靜脈滴注的方法。如Bishop評分
(2)剖宮產指征有：①引產失敗;②產程長，胎先露部下降不滿意;③產程中出現胎兒窘迫徵象;④頭盆不稱;⑤巨大兒;⑥臀先露伴骨盆輕度狹窄;⑦高齡孕產婦;⑧破膜後羊水少、黏稠、糞染。
2.產時處理 過期妊娠常伴胎兒窘迫、羊水糞染，易出現新生兒窒息甚至死亡。應使用胎兒監護儀，及時發現問題，採取應急措施，適時選擇剖宮產結束分娩、挽救胎兒。無論經陰☆禁☆道分娩或剖宮產，都應做好搶救新生兒的一切準備，最好有新生兒科醫師在場做好搶救準備。當胎頭娩出後，應立即清理胎兒鼻咽部分泌物，待胎兒娩出後再次清理呼吸道，吸淨鼻咽部分秘物，建立正常呼吸。有胎糞吸入時，應在喉鏡直視下吸出。過期妊娠時新生兒病率和死亡率均高，應及時發現和處理新生兒低血糖症、低血容量、代謝性酸中毒、低鈣等併發症。
(二)具體治療方法
終止妊娠方式要根據宮頸條件、胎盤功能決定。若有下列情況之一應立即終止妊娠。①宮頸條件成熟。②胎兒體重≥4 000 g或胎兒生長受限。③12 h內胎動
1.引產
(1)引產的方法：
對宮頸成熟、宮頸Bishop評分>7分者，胎盤功能正常，胎心好，OCT陰性，無引產禁忌者，應給予引產。對於胎頭已銜接者，可行人工破膜，如羊水較多且清亮者，給予靜脈滴注縮宮素引產。
對宮頸不成熟、宮頸Bishop評分
(2)引產過程中的注意事項：需要嚴密觀察產程進展，監護胎心率，有條件者應採用胎心監護儀持續監護，注意羊水性狀，有條件者可取胎兒頭皮血測pH值，及早發現胎兒窘迫，並及時處理。因為過期妊娠的胎兒對缺氧的耐受力下降，雖然有些胎兒產前監護正常，但臨產後宮縮應激力顯著增加，可超過胎兒的貯備力，導致宮內窘迫，甚至死亡。為避免缺氧，產程中應鼓勵產婦左側臥位，吸氧，靜脈滴注葡萄糖溶液，以增加胎兒對缺氧的耐受能力。
2.剖宮產 如具有下列情況之一者，應考慮剖宮產終止妊娠。
(1)胎盤功能不良，胎兒貯備能力差，不能耐受宮縮。
(2)巨大兒，估計胎兒體重≥4000g，特別是大於4500g，頭盆不稱，肩難產的危險性大者。
(3)合併胎位異常臀先露者。
(4)同時合併存在其他妊娠合併症及併發症，如糖尿病、慢性腎炎、妊娠期高血壓疾病、妊娠期膽汁淤積症等。
(5)產時胎兒窘迫，短時間內不能經陰☆禁☆道結束分娩者。
(6)引產失敗或產程進展緩慢，疑有頭盆不稱者。
3.過期產兒的處理 胎兒分娩前做好一切搶救準備。對於羊水Ⅲ度污染者，胎頭娩出後應立即清理口咽部的黏液，胎兒娩出後，立即在直接喉鏡指引下清理呼吸道，並氣管插管，吸出氣管內的黏液，以減少胎肺吸入綜合征的發生。
4.陰☆禁☆道分娩過程中的注意事項
(1)過期妊娠臨產後宮縮應激力顯著增加，超過胎兒儲備力，常出現隱性胎兒窘迫甚至死亡。最好應用胎兒監護儀，及時發現問題以便採取應急措施。
(2)鼓勵產婦左側臥位、吸氧。產程中最好連續監測胎心，注意羊水性狀，必要時取胎兒頭皮血測pH，及早發現胎兒窘迫，並及時處理。
(3)過期妊娠時，常伴有胎兒窘迫、羊水糞染，分娩時應做相應準備。對羊水Ⅲ度污染者，要求在胎肩娩出前吸淨胎兒鼻咽部黏液，胎兒娩出後立即在喉鏡直接指引下行氣管插管吸出氣管內容物，以減少胎糞吸入綜合征的發生。
(三)治療注意事項
1.臨床孕周的確診直接影響過期妊娠的診斷，需結合月經史、早孕檢查、早孕反應等仔細鑒別，尤其孕期未經規律的檢查，應儘量採集有用的資訊，反復核實孕周。
2.目前臨床上以引產方法預防過期妊娠的做法值得商椎。孕41周等待自然臨產是可能的，孕41周後是否引產應根據實際孕周、胎心監護情況、宮頸成熟度、羊水量、胎兒體重的估計以及產婦的意願等進行綜合評價，強調個體化處理，權衡利弊，尤其對於宮頸不成熟的孕婦，建議密切監護胎心變化，等待自然臨產，如孕 42周仍未臨產，可再考慮引產。
3.如果孕婦希望42周以前引產，必須告知引產失敗、剖宮產、高張性宮縮導致胎兒窘迫、陰☆禁☆道助產機會增加的風險。
4.過期妊娠常伴有胎盤功能不良，臨產後出現胎兒窘迫者較多見。臨產是過期妊娠特別需要關注的時刻，危險常發生於該階段。應予立即做胎心電子監護。
5.在過期妊娠而胎盤功能未受限者，胎兒繼續生長發育，因而增加了巨大兒、頭盆小稱的發生幾率，重新評估胎兒大小並判斷有無頭盆不稱，儘量避免肩難產的發生。
預後
過期產兒可表現為乾瘦、皮膚鬆弛，較重者可有胎糞吸入性肺炎、缺氧性腦損害，表現為呼吸困難、呻吟、青紫或抽搐，過期越長，死亡率越高，存活者則可留有神經系統後遺症。
因此，妊娠超過42周時，產婦應及時看醫生。醫生會根據實際情況決定終止妊娠的方案，如引產或剖宮產等。
由於過期產兒綜合征病情嚴重，預後不良，因而預防非常重要。對妊娠期延長的孕婦應密切觀察，適時終止妊娠，過期產兒出生後應送專科醫院監護，及時治療可改善預後。
預防
1.在未懷孕的前6個月，“孕婦”便應及時記錄每次的月經週期，以便能推算出較準確的預產期。在停經後2個月，便應去醫院檢查，以後定期產前檢查，尤其在孕36周以後每週至少做一次產前檢查。
2.實行孕產期系統保健的三級管理，推廣使用孕產婦保健手冊，選擇對母兒有利的分娩方式，進行有計劃地適時終止妊娠可減少過期妊娠的發生率。
3.準確診斷過期妊娠，產科醫生應在仔細核對預產期，結合B超羊水監測、胎心監測等基礎上，對所有達41周妊娠均應儘早採取引產措施，及時終止妊娠，以減少過期產和胎兒過熟所致的圍產兒病率和死亡率。
4.孕婦也可以自測胎動，如果12小時內胎動數少於20次，說明胎兒異常;少於10次，說明胎兒已很危險，應立即求醫。如果確診為過期妊娠，應由醫生及時引產。