小兒闌尾炎的防治一條龍

疾病概況

小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科常見的急腹症。兒童約占各年齡人群患者的10％。6～12歲為發病高峰，5歲以下幼兒較少見，1歲以下發病率更低，可能與幼兒闌尾以育有關，此期闌尾在盲腸的開口較廣，呈瓣鬥狀，不易形成梗阻，所以發生急性闌尾炎的機會也小。有學者報告，小兒闌尾炎的發病和季節有關，3、4月初春上呼吸道感染多的季節和7、8月胃腸炎多發季節闌尾炎的發病也高。

臨床表現

1.腹痛 由於病史詢問和敘述困難，常得不到典型的轉移性腹痛的病史，腹痛範圍較廣泛，且有時腹痛不是首發症狀。

2.消化道症狀 常明顯而突出。嘔吐常為首發症狀，嘔吐程度較重，持續時間也長，可因大量嘔吐，不能進食而產生脫水和酸中毒。有時可出現腹瀉，大便秘結者少見。腹瀉為腸道炎症刺激腸蠕動過快所致。

3.全身症狀 較嚴重，發熱出現早，可達39～40℃，甚至出現塞戰、高熱、驚厥、抽搐，這是由於幼兒體溫中樞不穩定和炎症反應劇烈的緣故。

4.壓痛和肌緊張 壓痛點多在麥氏點上方。嬰幼兒盲腸位置高和活動性大，其壓痛點偏內上方，小兒腹壁薄，又欠合作，不易判斷有無肌緊張。應耐心、輕柔和仔細檢查，並上下、左右進行對比檢查。

5.腹脹和腸鳴音減弱 由於早期腹膜滲出，胃腸道功能受到抑制，因而腹脹和腸鳴音減弱表現較為突出。

6.上呼吸道症狀 小兒上呼吸道感染發病率較高，這些疾病可能是小兒急性闌尾炎的發病誘因。因此，小兒常先有上呼吸道疾病，再有急性闌尾炎的臨床表現。

小兒急症闌尾炎有以下特點：

1.小兒機體防禦能力弱

由於體液免疫功能的不足，補體缺乏和中性粒細胞吞噬作用差，再加之體溫調節功能不穩定。因而，容易出現高熱，白細胞升高較成人明顯，中毒症狀也較嚴重。

2.較大的兒童急性闌尾炎的臨床症狀和成人相似

6歲以下的嬰幼兒常缺乏典型的轉移性右下腹疼痛的症狀，腹痛和痛部體征往往也不固定，故臨床誤診率高，有報告達63%。

3.化膿、穿孔塊　小兒闌尾淋巴組織豐富，闌尾壁很薄，肌層組織少，發炎後淋巴水腫嚴重，可造成闌尾腔梗阻，血運障礙，故容易穿孔。年齡越小，穿孔發生率越高，穿孔後多形成彌漫性腹膜炎，且難於粘連形成局限性膿腫，這是由於大網膜發育不全，穿孔過快所致。化膿型闌尾炎在發病14～24h均可發生穿孔。

診斷鑒別

診斷

6歲以上較大的兒童可自訴腹痛部位和性質，配合醫生作體格檢查，診斷較容易。而年齡小不能準確表達腹痛性質和配合體檢，診斷則存在一定困難。在診斷中注意以下幾點：

1.小兒發熱、腹痛即應考慮到闌尾炎的可能，應做必要的檢查和觀察。不能除外闌尾炎的患兒應留住院嚴密觀察。當患兒入睡時邊搖晃邊輕拍患兒身體，如表示抗拒或哭啼時應提高警惕，反復進行檢查。

2.腹部體征在診斷上有較大價值。如果反復檢查均可發現右下腹有明顯壓痛，則對確診很有價值。

3.肛門指檢對鑒別腸炎、痢疾、腸套疊有實際價值，在診斷中不能從簡。

鑒別診斷

在鑒別診斷中，要特別注意與急性胃腸炎、腸蛔蟲症、腸套疊、痢疾、急性腸系膜淋巴結炎、原發性腹膜炎和美克耳憩室炎等相鑒別。

治療預防

鑒於小兒急性闌尾炎一些特點，要求早期診斷和及時治療，並且要恰當選擇適應症。

1.卡他性或早期輕型化膿性闌尾炎，發病時間短可先保守治療。

2.闌尾包塊和闌尾周圍膿腫，原則上宜採用非手術療法。

3.重型化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎宜行手術治療。

4.梗阻性闌尾炎（包括糞石、蛔蟲、粘連狹窄）宜選手術治療。

5.闌尾穿孔性腹膜炎應及時進行手術治療。

對嬰幼兒蛔蟲性闌尾炎及異位闌尾炎等特殊類型的患者，手術指征應放寬。術前準備包括應用抗生素和輸液，對發病48h左右的患兒術前估計脫水程度，有無酸中毒及低血鉀症狀，經過2～4小時針對性處理後再手術。

手術切口採用麥氏切口。對壓痛部位偏離麥氏點者，可選在壓痛最明顯的部位，對伴有彌漫性腹膜炎及粘連性腸梗阻者，多選右下腹探查切口。國內部分兒童醫院醫師主張闌尾殘端用電灼處理而不作荷包縫合，但效果和荷包縫合處理無明顯差異。腹腔引流指征較成人要放寬。彌漫性腹膜炎，闌尾周圍膿腫，闌尾殘端處理欠可靠者應置香煙引流。對闌尾周圍膿腫患兒入院後應嚴密觀察症狀、體征、並行實驗室及B型超聲檢查。病情進展者應即手術治療。手術以引流為目的。如壞疽性闌尾炎、蛔蟲及糞石等包裹粘連不明顯應以清除，但應避免暴力分離粘連。未予切除闌尾的患兒，半年後常規切除闌尾。併發腹膜炎的患兒半數以上有革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌混合感染，可選用氨苄青黴毒、慶大黴素及甲硝唑。對中毒症狀較重者可選用丁胺卡那黴素或頭孢類抗生素。對病程長的重症患兒，術後注意糾正失水、酸中毒及低血鉀。