妊娠合并急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭是產科極其嚴重的并發癥， 是一種復雜征侯群。
【臨床表現】 按病程大致可分三個階段：
1．少尿期在發病后1225小時出現。 (1)尿液改變 24小時尿量少于400ml或每小時少于17ml， 稱為少尿。 如24小時尿量少于lOOm1， 則稱為無尿。 如少尿期超過2個月， 愈后較差， 部分患者留有泌尿道感染及離血壓等后遺癥。
(2)氮質血癥輕者僅血中尿素氮增高而無臨床癥狀；中度者出現消化道癥狀， 如厭食、惡心、嘔吐， 繼而有腹瀉、腹脹等癥狀；嚴重者可有頭昏、頭痛、嗜睡、煩躁不安、抽搐、
昏迷等中樞神經系統癥狀。
(3)代謝性酸中毒病人表現有煩躁不安， 胸悶憋氣， 嚴重者可出現深大呼吸。 此外尚有惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷、心律失常、低血壓或心跳驟停等。
(4)水中毒全身水腫、急性肺水腫和腦水腫。
(5)電解質紊亂 出現高鉀血癥、低鈉血癥、高鎂血癥、高磷、低鈣血癥。
(6)高血壓絕大多數患者出現高血壓。
2．多尿期24小時尿量超過400ml顯示腎功能恢復， 即進入多尿期。 患者尿量增多， 每日可達3 000~6 000ml， 自覺癥狀好轉。 但腎功能尚未恢復， 氮質血癥， 代謝產物的積聚仍存在， 故尚未脫離危險。 因大量排尿， 可引起脫水及嚴重的電解質紊亂， 如低血鉀、低血鈉、低血氯。 約持續1~3周， 腎功能逐漸恢復， 癥狀改善。 此期易發生全身感染。
3．恢復期此期骨小管功能繼續恢復， 尿量逐漸恢復正常， 氮質血癥與酸中毒消失， 需經3~6月方能恢復至病前水平。 部分患者腎濃縮功能需數月后才恢復， 少數可遺留慢性腎功能不全。
【實驗室檢查】
1．尿常規
(1)尿色深、混濁， 鏡檢有紅細胞。 尿蛋白。 尿比重低， 若固定在1. 010或小于1.010時可診斷。
(2)尿鈉上升， 大于40mmol/L。 (3)尿中尿素氮與肌酐量下降。 尿／血尿素氮比值10。
(4)腎衰指數=
2．血液檢查
(1)外周血檢查。 貧血， 紅細胞大小不等， 形態異常， 有破碎細胞， 血小板減少， 白細胞輕度上升伴核左移， 血沉加快。
(2)血漿Cq結合力降低。
(3)電解質紊亂。 少尿期血鎂6mmol/L， 血磷3mmol/L， 血鉀 6mmol/L， 血鈉130mmol/L， 血鈣4.5mmoIUL。
4)血漿尿素氮、肌酐升高。 血漿尿素氮正常值為1.8~7,1．nmol/L(5~20mg/dl)， 中度、重度與腎功能衰竭終末期分0為7.1.8.9mmol/L、8.9mmol/L、21.3mmol/L.血漿肌酐正常值為44.2~ 132.5)umol/L (0.5~1.5mg/dl)， 輕、中、重度患者分別為132.5~ 221/nnoVL、221442f/mol/L、 442pi:mol/L。
3。 超聲波檢查可以確定腎臟輪廓、位置、結構， 有無結石及腫瘤等。
【診斷】 急性腎功能衰竭診斷不困難， 但我們應立足于提高對急性腎功能衰竭發生的預見性。 根據病史、體檢， 最終還要靠實驗室檢查來確診。 在少尿期或無尿期， 臨床上為鑒別腎前性或腎性， 可以做下列試驗， 但必須在血壓正常或接近正常時做。 z.補液試驗用10%葡萄糖500ml， 在30分鐘內靜脈滴注， 如尿量增加表明腎功能良好， 少尿系血容量不足引起（腎前性）。 相反， 尿量仍少或無， 則表示腎功衰竭。 心功能不全時不宜采用。
2。 利尿試驗用20%甘露醇250ml， 30分鐘內靜脈滴注， 觀察2小時， 如每小時尿量小于40ml， 急性腎功能衰竭的可能性大。
【鑒別診斷】
1．功能性腎功能衰竭（腎前性） 因血容量不足或急性心功能衰竭造成腎灌注不足而少尿。 患者一般有明顯病因， 如產科大出血、休克、嚴重感染等。
2．器質性腎功能衰竭f腎性） 患者有腎小球腎炎、腎病、紅斑狼瘡性腎炎、急性腎盂腎炎等病史。
3．尿路梗阻性腎功能衰竭（腎后性） 最多見在困難產科手術如子宮破裂、闊韌帶血腫等嚴重損傷而誤扎雙側輸尿管所致。 一般術后無尿， 經輸尿管插管可確診。
【治療】 主要靠積極控制原發病， 及早做血液透析。
1．病因治療針對具體病因采取有效措施， 如控制感染， 預防出血性休克， 補充血容量， 積極治療重度妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞等。
2．全身治療
(1)補充血容量。 在少尿期， 應嚴格限制入量， 但低血容量本身是腎功能衰竭的原因， 故有低血容量時應適當輸血。
(2)嚴格控制液體入量。 在少尿期應根據嚴格計算的出入量計算， 每日補液量應在出入平衡后再加上400~ 500ml， 要注意輸液速度。 多尿期補液方法是尿量1/4補生理鹽水， 1/4補等滲乳酸鈉液， 余1/2補5%葡萄糖。
(3)利尿劑應用。 主要用于少尿期， 多尿期不用。 ①20%甘露醇250ml快速靜脈滴注， 當每小時尿量仍少于40ml時可重復一次， 若仍無尿， 不宜再用。 ②速尿60~ lOOmg溶于50%葡萄糖20ml， 靜脈注射， 一日2次。
(4)調節水、電解質平衡。
(5)要給高熱量飲食， 減少蛋白質分解。
(6)預防和控制感染， 應選對腎臟毒性小而對革蘭氏陰性桿菌有效的藥物。
3．透析療法是糾正尿毒癥、水電解質紊亂、酸中毒最理想的方法。 應在少尿期2日內開始， 以血液透析為宜。 妊娠期血液透析使孕婦體內孕酮下降， 故應及時補充孕酮， 防止早產。 此外還要預防低血壓或低血糖。
4．產科緊急處理當孕期確診為急性腎功能衰竭后，應于24~ 48小時內終止妊娠。因子宮、胎兒及其附屬物都可加重腎臟負擔，對腎臟不利，而腎功能衰竭對胎兒也是巨大威脅。終止方法可根據妊娠月份而定，早期妊娠住院行人工流產，中期妊娠做小型剖官產，足月妊娠應盡量經陰分娩。如需剖官產，術中應控制補液，采用硬膜外麻醉，術后用富縮劑預防產后出血，用抗生素預防感染。
4．產科緊急處理當孕期確診為急性腎功能衰竭后，應于24~ 48小時內終止妊娠。因子宮、胎兒及其附屬物都可加重腎臟負擔，對腎臟不利，而腎功能衰竭對胎兒也是巨大威脅。終止方法可根據妊娠月份而定，早期妊娠住院行人工流產，中期妊娠做小型剖官產，足月妊娠應盡量經陰分娩。如需剖官產，術中應控制補液，采用硬膜外麻醉，術后用富縮劑預防產后出血，用抗生素預防感染。