妊娠合并急性闌尾炎

急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科合并癥， 容易引起闌尾穿孔及腹膜炎， 可引起子宮收縮， 誘發流產、早產， 其毒素可能導致胎兒缺氧甚至死亡， 應早期診斷、及時治療。 臨床表現
1．癥狀
(1)右下腹疼痛由于增大子宮所致， 疼痛位置可高于麥氏點部位， 但仍在右下腹。 轉移性右下腹痛較非孕時少見。
(2)胃腸道癥狀 常見為惡心、嘔吐， 應與早孕反應惡心、嘔吐相區別。
(3)全身癥狀有低熱(37.5~ 38。 C)、乏力、頭暈等。
2．一體征
(1)麥氏點匪痛孕期麥氏點壓痛上移或向外移位， 反跳痛不明顯。 如患者取左側臥位， 壓痛點仍在子宮以外或壓痛更為明顯， 本病可能性大。
(2)腹肌緊張妊娠中、晚期闌尾相對位于腹腔深部， 故肌緊張不明顯。 輔助檢查血常規。 白細胞在孕期可升高， 在(1216)l09/L之間。 如白細胞l8l09／L或計數在正常范圍， 但分類有核左移( 75 010)也有意義。
診斷根據臨床表現及輔助檢查可診斷， 但由于妊娠期急性闌尾炎的癥狀可不明顯， 術前診斷率低， 有部分病例是在闌尾穿孔或并發腹膜炎時才確診。
鑒別診斷
1．右側異位妊娠破裂或流產
(1)多發生在妊娠早期， 除右下腹痛外伴有少量陰☆禁☆道出血。
(2)雙合診檢查宮頸舉痛(+)， 右附件增厚或有包塊，
內出血量多時出現休克。
(3)腹腔或后穹窿穿刺時抽出不凝血。
(4)超聲檢查官腔內元妊娠囊， 宮外可見妊娠囊， 即可診斷。
2．先兆早產
(1)宮縮痛為陣發性， 宮縮過后子宮松弛。
(2)下腹部無壓痛。
(3)在不能除外闌尾炎時， 不要使用促胎兒肺成熟的類固醇藥物， 以免抑制母體對炎癥的反應而使炎癥進一步擴散。
3．胎盤旱剝
(1)具有胎盤早剝的病史， 如妊娠高血壓綜合征、腹部外傷史等。
(2)壓痛點在宮體上， 子宮肌張力增高， 宮縮間歇期不能松弛。
(3)嚴重胎盤早剝者， 胎心減慢或消失。
4．右卵巢腫瘤扭轉
(1)常有卵巢腫瘤病史， 多發生于妊娠早、中期。 腹痛發生快、劇烈。
(2)婦科檢查右下腹捫及腫物。
(3)超聲檢查發現右附伴區包塊可證實。
5。 右側急性腎盂腎炎
(1)常伴寒戰、高熱。
(2)疼痛在右腎附近， 伴膀胱刺激癥狀， 右腎區有叩痛。
(3)尿檢查有紅細胞、膿細胞。
6．急性膽囊炎
(1)既往有膽囊炎病史。
(2)疼痛在右下肋緣處， 向右肩放射， 常伴惡心、嘔吐。
7．右輸尿管結石
(1)既往有類似發作。
(2)疼痛呈絞痛、劇烈、不能耐受。
(3)尿檢查有紅細胞。
【治療】
1．治療原則一旦確診， 應立即手術治療。 在妊娠任何時期當高度懷疑闌尾炎時， 應放寬開腹探查指征， 以免引起不良后果。
2．手術時注意事項
(1)應選擇硬膜外麻醉， 術中給予吸氧和輸液。
(2)切口選擇。 妊娠早期選麥氏點切口， 妊娠中期采取高于麥氏點的右腹直肌旁切口為好。 術時將手術床向左傾斜30。 ， 以使子宮左移， 暴露闌尾。
(3)妊娠期胎兒未成熟行闌尾切除術時， 若無產科指征， 一般不同時剖宮取胎。 術后應給予保胎治療， 如硫酸鎂、舒喘靈等， 以免發生流產或早產。
(4)妊娠已近預產期， 胎兒娩出可生存者， 則先行剖富產（行腹膜外剖宮產）， 隨后做闌尾切除術。
(5)若已臨產， 闌尾炎癥狀較輕， 又無剖官產指征時， 應設法縮短產程， 待陰☆禁☆道分娩后再行闌尾切除術。
(6)如有闌尾穿孔并發彌漫性腹膜炎或子宮、胎盤己有明顯感染征象時， 應剖宮產， 取胎同時行子宮次全切除術， 并行盆腔引流術。 以后再進行二期手術， 切除闌尾。