妊娠合并糖尿病

患糖尿病孕婦易患妊娠高血壓綜合征、敗血癥， 以及因糖利用不足導致產程緩慢及產后出血， 剖官產率及羊水過多發病率高。 糖尿病患者妊娠對胎兒產生極大影響， 巨大兒發病率高， 畸形兒發病率高， 死胎、死產及新生兒死亡率高。
臨床表現
1．糖尿病的癥狀
(1)出現三多一少， 即多食、多飲、多尿， 體重減輕。
(2)早期妊娠易發生妊娠劇吐、真菌感染。
2．無明顯糖尿病癥狀， 病史中有以下情況應考慮妊娠糖尿病高危因素。
(1)有糖尿病家族史。
(2)有巨大兒分娩史或本次妊娠胎兒巨大、羊水過多者。
(3)妊娠期明顯肥胖。
(4)有原因不明的死胎、死產、新生兒死亡史。
【輔助檢查j
1．兩次隨意檢查尿糖陽性或空礁尿糖陽性。
2．空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。
3．糖耐量試驗， 空腹、鞭糖后半小時或l小時、2小時、
3小時測血糖， 4項中有3項超過正常上限者， 可診斷。
【診斷】 診斷同非孕期， 具有妊娠期糖尿病高危因素和或臨床癥狀。 輔助檢查可診斷。 鑒別診 應與妊娠甥生理性糖尿相鑒別。 妊娠期可因暫時性腎糖閡降低而有糖尿， 但空旋血糖正常， 必要時做糖耐量實驗相鑒別。
【治療】
1．已有嚴重的心盅管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網膜炎者應避孕， 不宜妊娠， 若已娃娠， 應及早行人工流產。
2．病情允許繼續妊娠者， 應積極控制血糖在6.11~7,77mmol/L (110~ 140mg/dl).(1)飲食控制 給予高蛋白、高維生素飲食， 并給予鈣劑、鐵劑。 主食控制在每日250g左右， 蛋白質每日lOOg左右， 如飲食控制能保持血糖在上述范圍而孕婦又無饑餓感較為理想， 否則需用藥物治療。
(2)藥物治療禁止使用口服降糖藥。 通常使用普通胰島素， 應根據血糖水平不斷調節用量。 若血糖為8.3。 13.8mtnoL/L (150~250mg/dl)， 每次給410U；血糖在l3.8mmol/L(250， ng/dl)以上， 每次給10一20U。 餐前半小時皮下注射．每日3~4次。 調節劑量時， 應注意防止低血糖或酮癥酸中毒。
3．晚期妊娠應做好胎兒監護、預防胎死宮內
(1)每天胎動計數3次， 每次l小時， 每小時胎動3次。 若l2小時】O次， 提示胎兒宮內缺氧。
(2)每周測尿雌三醇1次， 若尿BlOmg/24h， 提示胎盤功能下降。
(3)每周1次無負荷實驗( NST)， 若無反應提示胎兒有慢性缺氧。
(4)定期B超檢查測雙頂徑、股骨長、羊水量和胎盤成熟度。
4．終止妊娠指征①重度妊娠高血壓綜合征， 特別是發生子癇者；②酮癥酸中毒；③嚴重肝、腎損害；④惡性、進展性、增生性視網膜病變；⑤動脈硬化性心臟病；⑥胎兒宮內發育遲緩(IUGR)；⑦嚴重感染；⑧孕婦營養不良；⑨胎兒畸形和羊水過多。
5．分娩時機及分娩方式選擇
(1)分娩時機選擇糖尿病孕婦應在35周住院嚴密觀察， 在37~ 38周終止妊娠。 在待產過程中， 若有胎盤功能不良或胎兒處境危險信號時， 應立即終止妊娠。
(2)分娩方式選擇估計胎兒巨大經陰分娩困難， 產程中出現胎兒異常， 胎位不正， 既往有新生兒窒息、死亡史， 孕婦并發妊娠高血壓綜合征及視網膜病變或其他產科指征時， 應行剖宮產。 剖宮產前3小時， 停用胰島素， 以免新生兒發生低血糖。 如胎兒無過大、胎心、胎動正常， 且母體分娩條件好， 產程進展順利， 可經陰分娩， 產程過程中要注意產婦飲食和體力消耗， 盡量縮短第一、二產程。
6．終止妊娠時注意事項
(1)在終止妊娠前， 應靜脈給予地塞米松10~ 20mg， 每日1次， 用2日， 以促進胎兒肺成熟， 減少新生兒呼吸窘迫綜合征( RDS)的發生。
(2)血糖應控制在接近正常水平， 若有水、電解質及代謝紊亂如酮體陽性、低血鉀、脫水等情況， 要及時糾正。
(3)在分娩過程中， 定時檢測血糖、尿糖和尿酮體， 使血糖不低于5. Smmol/L(lOOmg/cll)， 以免發生低血糖。
(4)剖宮產麻醉選擇視病情而異， 飲食能控制的糖尿病孕婦， 麻醉方式同一般剖宮產。 對胰島素依賴型糖尿病孕婦， 可采用持續硬脊膜外麻醉。 也可用局部浸潤麻醉， 但麻醉劑中不宜加腎上腺素。
(5)分娩后由于胎盤排出， 抗胰島素激素迅速下降， 故產后24小時內胰島素用量應減至原用量一半， 第2日以后約為2/3原用量。
7分娩后應給子廣譜抗生素預防感染， 拆線時間應適當延長， 應繼續注意電解質平衡。
8．新生兒處理。 新生兒抵抗力弱， 無論其體重大小， 均按早產兒處理。 新生兒娩出后30分鐘應口服25%葡萄糖。 若出生時一般狀態差， 應給予25%葡萄糖40. 60ml靜脈滴注， 維持正常血糖水平。 二十五、妊娠合并血小板減少性紫癜妊娠合并血小板減少性紫癜， 妊娠常使本病加重， 嚴重時可發生胎盤早剝、腦出血， 導致孕、產婦死亡， 圍產兒死亡， 分娩時加重出血。
【臨床表現】
1．癥狀
(1)既往有出血癥狀。 反復鼻衄， 月經過多， 齒齦出血， 嘔血和便血史。
(2)肌肉酸痛、低熱或藥物過敏等癥狀。
(3)出血嚴重時可出現貧血、休克癥狀。
2．體征
(1)皮膚、黏膜可見出血點及淤斑。
(2)出血嚴重時血壓下降、脈快、面色蒼白等休克、貧血體征。
(3)多不能觸及腫大脾臟。
【實驗室檢查】
1．血常規。血小板數目減少， 100l09/L診斷可成立。
2．凝血酶原時間、凝血時間延長。
3．毛細血管脆性試驗陽性。
4．骨髓象。顯示巨核細胞增多或正常，可伴成熟障礙。
5．免疫測定。血漿抗血小板抗體（PA - IgG，PA - IgM）水平增加。
【診斷】
1．有黏膜、皮膚等出血史。
2．有導致血小板減少的誘因，如感染、藥物過敏、DIC、紅斑狼瘡等病史。
3．臨床表現有出血、皮膚出血點及瘀斑。
4．實驗室檢查可確診。
【治療】
1．不宜妊娠指征
(1)血小板減少性紫癜病情始終不平穩，血小板50109/L，并有出血傾向者，不宜妊娠。
(2)孕早期血小板減少性紫癜病情嚴重，需用激素治療者，為防胎兒畸形，應及時終止妊娠。
2．孕期治療
(1)應定期門診檢查，測定血小板計數。如血小板 50 x10911，臨床無出血傾向者，不需特殊治療，可繼續妊娠。
(2)當血小板計數50lOo/L，有出血傾向時應酌情治療。①輸注血小板或新鮮血。②腎上腺皮質激素lOmg，每H3次口服。或每天60~ lOOmg，連服5天，停藥2天。或連服3天，停藥l天。持續3~4個周期，病情好轉再減量。③經輸血小板、激素治療效果不明顯時可考慮脾切除。④激素治療和脾切除無效者可用免疫抑制劑或化療藥物。長春新堿1~ 2mg，靜脈注射，7~ 10天1次，至少4~5次。環磷酰胺50。lOOmg，每日口服，2~3個月1療程，或200mg靜脈注射，每周1次，
2~3個月一療程。以上藥物長期應用，對胎兒及孕婦均有一定毒性，因此若應用激素及脾切除，病情均不能緩解時，常考慮終止妊娠。
3。分娩期處理
(1)分娩方式選擇①剖宮產在有產科指征、瓶小板50l0911、胎兒頭皮血血小板50l0/L，有脾切除史情況下施行。②經陰分娩時應盡量避免滯產及手術助產。
(2)分娩對處理①手術及陰☆禁☆道分娩，均應在備好新鮮血及血小板情況下進行。②剖宮產術前、產程中可應用大量激素，氫化可的松500mg，或地塞米松2040mg，靜脈注射，可減少抗體生成，除去已形成抗體，增加血小板，減少出血。
4．產后處理
(1)產后立即給予官縮劑加強宮縮，預防產后出血。
(2)認真檢查軟產道，有裂傷者應及時修補，防止血腫。
(3)產后給予抗生素，防止感染。
(4)新生幾出生后應動態觀察血小板數量。當新生兒血小板 50l09/L，或母親產前長期應用激素治療者，新生兒給予強的松治療，每日2次，每次2.5mg，1周后逐漸減量。
(5)免疫性血小板減少性紫癜，不宜母乳喂養，應人工喂養。
(3)出血嚴重時可出現貧血、休克癥狀。
2．體征
(1)皮膚、黏膜可見出血點及淤斑。
(2)出血嚴重時血壓下降、脈快、面色蒼白等休克、貧血體征。
(3)多不能觸及腫大脾臟。
【實驗室檢查】
1．血常規。血小板數目減少， 100l09/L診斷可成立。
2．凝血酶原時間、凝血時間延長。
3．毛細血管脆性試驗陽性。
4．骨髓象。顯示巨核細胞增多或正常，可伴成熟障礙。
5．免疫測定。血漿抗血小板抗體（PA - IgG，PA - IgM）水平增加。
【診斷】
1．有黏膜、皮膚等出血史。
2．有導致血小板減少的誘因，如感染、藥物過敏、DIC、紅斑狼瘡等病史。
3．臨床表現有出血、皮膚出血點及瘀斑。
4．實驗室檢查可確診。
【治療】
1．不宜妊娠指征
(1)血小板減少性紫癜病情始終不平穩，血小板50109/L，并有出血傾向者，不宜妊娠。
(2)孕早期血小板減少性紫癜病情嚴重，需用激素治療者，為防胎兒畸形，應及時終止妊娠。
2．孕期治療
(1)應定期門診檢查，測定血小板計數。如血小板 50 x10911，臨床無出血傾向者，不需特殊治療，可繼續妊娠。
(2)當血小板計數50lOo/L，有出血傾向時應酌情治療。①輸注血小板或新鮮血。②腎上腺皮質激素lOmg，每H3次口服。或每天60~ lOOmg，連服5天，停藥2天。或連服3天，停藥l天。持續3~4個周期，病情好轉再減量。③經輸血小板、激素治療效果不明顯時可考慮脾切除。④激素治療和脾切除無效者可用免疫抑制劑或化療藥物。長春新堿1~ 2mg，靜脈注射，7~ 10天1次，至少4~5次。環磷酰胺50。lOOmg，每日口服，2~3個月1療程，或200mg靜脈注射，每周1次，
2~3個月一療程。以上藥物長期應用，對胎兒及孕婦均有一定毒性，因此若應用激素及脾切除，病情均不能緩解時，常考慮終止妊娠。
3。分娩期處理
(1)分娩方式選擇①剖宮產在有產科指征、瓶小板50l0911、胎兒頭皮血血小板50l0/L，有脾切除史情況下施行。②經陰分娩時應盡量避免滯產及手術助產。
(2)分娩對處理①手術及陰☆禁☆道分娩，均應在備好新鮮血及血小板情況下進行。②剖宮產術前、產程中可應用大量激素，氫化可的松500mg，或地塞米松2040mg，靜脈注射，可減少抗體生成，除去已形成抗體，增加血小板，減少出血。
4．產后處理
(1)產后立即給予官縮劑加強宮縮，預防產后出血。
(2)認真檢查軟產道，有裂傷者應及時修補，防止血腫。
(3)產后給予抗生素，防止感染。
(4)新生幾出生后應動態觀察血小板數量。當新生兒血小板 50l09/L，或母親產前長期應用激素治療者，新生兒給予強的松治療，每日2次，每次2.5mg，1周后逐漸減量。
(5)免疫性血小板減少性紫癜，不宜母乳喂養，應人工喂養。