小兒鞘膜積液的診斷與治療

鞘膜積液是由什麼原因引起的？

(一)發病原因

先天性鞘膜積液的病因， 是胎兒出生前鞘狀突管， 在不同部位閉合不全所致， 腹腔液經閉合異常的鞘狀突管在某一水準積聚形成各種類型的鞘膜積液。

(二)發病機制

有關研究指出， 積液由鞘膜壁層分泌， 且由腔壁所吸收當分泌量大於回吸收量時， 則產生鞘膜積液， 先天性鞘膜積液囊壁菲薄光滑而柔軟， 與周圍組織層次清晰， 易分離， 呈卵圓形半透明狀， 據有關研究發現小兒鞘膜積液幾乎都有未閉的鞘狀突管與腹腔相通鞘狀突管直徑一般為2mm左右，

較粗者可達5mm病程較長者其鞘膜囊壁明顯增厚， 但囊壁厚薄均勻可有多個小結節假瘤樣改變， 甚至出現鈣化與鄰近組織粘連如鞘狀突管可容腸管進入時則形成腹股溝斜疝積液， 一般為黃色清亮無味的滲出液， 液體中含有電解質纖維蛋白原膽固醇單核細胞和淋巴細胞比重為1.010～1.025白蛋白含量在3～6g/dl鞘膜積液量少則10ml以下多可達300ml以上如積液量較多， 病程長可壓迫睾丸及精索影響睾丸血液迴圈並伴有間質水腫及曲細精管的變化， 最終可導致睾丸萎縮。

根據鞘狀突管閉合異常的部位將鞘膜積液分為如下3類

1.精索鞘膜積液

鞘狀突兩端閉塞， 中間段即精索部局限積液， 一般不與腹腔相通， 但常併發其頭側端的鞘狀突未閉塞 。

2.睾丸鞘膜積液

正常情況下， 睾丸鞘膜囊內僅有少量漿液如液體聚積增多， 則形成睾丸鞘膜積液。

3.交通性鞘膜積液

鞘狀突未閉塞， 完全開放腹腔液體隨體位流動與腹股溝斜疝不同之處， 在於鞘膜囊與腹腔間通路狹小腸襻不能進入女孩鞘狀突管閉合不全出現囊腫時稱為圓韌帶囊腫即Nuck囊腫。

鞘膜積液有哪些表現及如何診斷？

表現為一側或兩側腹股溝陰囊部腫塊積液， 較少時可無任何不適， 隨著囊內液體增多可感到精索牽拉感或鈍痛， 如睾丸鞘膜積液量巨大陰☆禁☆莖縮入包皮內， 可出現排尿困難行走不便等， 交通性鞘膜積液患兒平臥後腫塊可完全消失， 站立後腫塊又慢慢出現。
本病診斷不困難， 一側陰囊內逐漸增大的無痛性腫塊觸之光滑囊性透光試驗， 陽性可資診斷但若伴有炎症出血等透光試驗可為陰性。
各類鞘膜積液做透光試驗時均為陽性(透光)， 有一種睾丸鞘膜積液因時間較長鞘膜壁層特厚透光試驗， 可以為陰性(不透光)。 對鞘膜積液不能肯定診斷只要時間較久鞘膜壁層特厚透光試驗可以為陰性(不透光)。 對鞘膜積液不能肯定診斷， 只要能排除疝的可能時可進行試驗性穿刺鞘膜積液抽出的液體為淡黃色透明液體 。
鞘膜積液應該做哪些檢查？

鞘膜積液診斷， 較易不需特殊檢查， 但如需要排除睾丸腫瘤結核者， 則需做相應的前列腺精囊腺陰囊和陰☆禁☆莖的B超檢查， 但如果陰囊腫塊為實質性， 則不宜行穿刺檢查B超檢查，

可見腫塊為液性暗區鞘膜腔內可穿刺抽出積液正常情況下為蛋黃色的清亮液體;如合併感染， 則可為混濁的血性或膿性液體;絲蟲病患者則可為乳糜樣的液體。

鞘膜積液應該如何治療？

鞘膜積液治療， 原則是對體積較小， 張力不高， 且無症狀的囊腫， 無須急於手術尤其是1歲以內的嬰幼兒尚有自行消退的可能， 但對體積較大張力很高因可影響睾丸血液迴圈， 導致睾丸萎縮故應及時手術治療， 目前治療鞘膜積液的方法主要有如下兩種：

1.硬化療法

早在18世紀Guy應用布林得葡萄酒首次注射治療鞘膜積液， 此後陸續有奎寧尿素魚肝油酸鈉等藥物注射治療鞘膜積液的報告， 直到1933年Kilbotlrne及Murray報告他們應用硬化劑治療鞘膜積液的經驗後臨床上才開始廣泛應用。

1975年Maloney對手術與硬化療法治療鞘膜積液作了前瞻性對比研究， 結果發現硬化療法明顯優於手術方法1985年Baker。 首次應用四環素液作硬化劑治療鞘膜積液取得了顯著療效， 其副作用少， 隨訪無復發1988年Levine對25例積液量在20～780ml的睾丸鞘膜積液病人應用四環素硬化治療。 成功率為93%， 其中一次成功率達75%， 個別病人需要治療2～3次， 1989年李磊報告41例應用四環素硬化治療的鞘膜積液病人成功率達97.6%， 無併發症認為這是一種安全有效的手術替代療法。

一般認為積液量大於500ml或疑有睾丸腫瘤者， 不適合硬化療法交通性鞘膜積液， 切忌應用此法以免四環素溶液流入腹腔而出現嚴重併發症。
四環素治療鞘膜積液的效果， 可能是由於溶液pH低引起明顯的細胞反應導致纖維增生及鞘膜粘連所致，這些組織反應對尚在發育中的小兒，睾丸是否會造成遠期損傷尚不清楚，且小兒鞘膜積液鞘狀突管多未閉塞單純穿刺排液注藥硬化治療，難以達到治癒目的1995年阮元峰報告3例鞘膜內注射四環素致小兒睾丸壞死的病人應引起警惕。

2.手術治療
若囊腫大張力高，有可能影響睾丸血運和睾丸發育者可行手術治療，手術是治療鞘膜積液的主要方法術中要打開鞘膜囊並將鞘膜翻轉，對於交通性鞘膜積液尚應高位結紮鞘狀突術中應仔細止血並置橡皮膜引流以防陰囊血腫形成。
術後復發問題：鞘膜積液經手術治療很少有得發的我們分析了睾丸鞘膜積液，術後復發的病例認為復發的原因主要是把先天鞘膜積液誤診為單純的睾丸鞘膜積液，而做了睾丸鞘膜翻轉手術未做高位結紮腹腔內液體不斷外流，促使上皮細胞再生，而有復發其它或由於多房性睾丸鞘膜積液未能切除乾淨而復發者屬於少數。

鞘膜積液應該如何預防？

鞘膜積液，在熱帶地區發病率高，與血絲蟲感染有關係，故平時防蚊措施是重要的。

可能是由於溶液pH低引起明顯的細胞反應導致纖維增生及鞘膜粘連所致，這些組織反應對尚在發育中的小兒，睾丸是否會造成遠期損傷尚不清楚，且小兒鞘膜積液鞘狀突管多未閉塞單純穿刺排液注藥硬化治療，難以達到治癒目的1995年阮元峰報告3例鞘膜內注射四環素致小兒睾丸壞死的病人應引起警惕。

2.手術治療
若囊腫大張力高，有可能影響睾丸血運和睾丸發育者可行手術治療，手術是治療鞘膜積液的主要方法術中要打開鞘膜囊並將鞘膜翻轉，對於交通性鞘膜積液尚應高位結紮鞘狀突術中應仔細止血並置橡皮膜引流以防陰囊血腫形成。
術後復發問題：鞘膜積液經手術治療很少有得發的我們分析了睾丸鞘膜積液，術後復發的病例認為復發的原因主要是把先天鞘膜積液誤診為單純的睾丸鞘膜積液，而做了睾丸鞘膜翻轉手術未做高位結紮腹腔內液體不斷外流，促使上皮細胞再生，而有復發其它或由於多房性睾丸鞘膜積液未能切除乾淨而復發者屬於少數。

鞘膜積液應該如何預防？

鞘膜積液，在熱帶地區發病率高，與血絲蟲感染有關係，故平時防蚊措施是重要的。