持續性枕后位、枕橫位

【概述】

胎位異常是造成難產的常見因素之一。 分娩時枕前位（正常胎位）約占90％， 而胎位異常約占10％， 其中胎頭位置異常居多， 有因胎頭在骨盆腔內旋轉受阻的持續性枕橫位、持續性枕后位；有因胎頭俯屈不良呈不同程度仰伸的面先露、額先露；還有高直位、前不均傾位等， 總計約占6％～7％。 胎產式異常的臀先露約占3％～4％， 肩先露已極少見。 此外還有復合先露。 在分娩過程中， 胎頭以枕后位或枕橫位銜接， 在下降過程中， 胎頭枕部因強有力宮縮絕大多數能向前轉135°或90°， 轉成枕前位而自然分娩。 若胎頭枕骨持續不能轉向前方，

直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側方， 致使分娩發生困難者， 稱為持續性枕后位（persistent occipito posterior position）或持續性枕橫位（persistent occipitotransverse position）。

【診斷】

1.臨床表現 臨產后胎頭銜接較晚及俯屈不良， 由于枕后位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段， 常導致協調性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。 因枕骨持續位于骨盆后方壓迫直腸， 產婦自覺肛門墜脹及排便感， 致使宮口尚未開全時， 過早使用腹壓， 容易導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞， 影響產程進展。 持續性枕后位常致第二產程延長。 若在陰☆禁☆道口雖已見到胎發， 但歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續順利下降時， 應想到可能是持續性枕后位。

2.腹部檢查 在宮底部觸及胎臀， 胎背偏向母體的后方或側方，

在對側可以明顯觸及胎兒肢體。 若胎頭已銜接， 有時可在胎兒肢體側恥骨聯合上方捫到胎兒頦部。 胎心在臍下偏外側聽得最響亮， 枕后位時因胎背伸直， 前胸貼近母體腹壁， 也可以在胎兒肢體側的胎胸部位聽到。

3.肛門檢查或陰☆禁☆道檢查 當肛查宮頸部分擴張或開全時， 若為枕后位， 感到盆腔后部空虛， 查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上， 前囟在骨盆右前方， 后囟（枕部）在骨盆左后方則為枕左后位， 反之為枕右后位。 查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上， 后囟在骨盆左側方， 則為枕左橫位， 反之為枕右橫位。 若出現胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清， 需行陰☆禁☆道檢查借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位， 若耳廓朝向骨盆后方，

即可診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側方， 則為枕橫位。

4.B型超聲檢查 根據胎頭顏面及枕部的位置， 可以準確探清胎頭位置以明確診斷。

【治療措施】

1.第一產程 嚴密觀察產程， 注意胎頭下降、宮頸擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變， 應估計到產程要長， 需保證產婦充分的營養與休息， 讓產婦朝向胎背的對側方向側臥， 以利胎頭枕部轉向前方。 若宮縮欠佳， 應盡早靜脈滴注催產素。 宮口開全之前， 囑產婦不要過早屏氣用力， 以免引起宮頸前唇水腫而阻礙產程進展。 若產程無明顯進展， 胎頭較高或出現胎兒窘迫征象， 應考慮行剖宮產結束分娩。

2.第二產程 若第二產程進展緩慢， 初產婦已近2小時， 經產婦已近1小時， 應行陰☆禁☆道檢查。

當胎頭雙頂徑已達坐骨棘平面或更低時， 可先行徒手將胎頭枕部轉向前方， 使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致， 或自然分娩， 或陰☆禁☆道助產（低位產鉗術或胎頭吸引術）。 若轉成枕前位有困難時， 也可向后轉成正枕后位， 再以產鉗助產。 若以枕后位娩出時， 需作較大的會陰側切， 以免造成會陰裂傷。 若胎頭位置較高， 疑有頭盆不稱， 則需行剖宮產術， 中位產鉗不宜使用。

3.第三產程 因產程延長， 容易發生產后子宮收縮乏力， 故胎盤娩出后應立即肌注子宮收縮劑， 以防發生產后出血。 有軟產道裂傷者， 應及時修補。 新生兒應重點監護。 凡行手術助產及有軟產道裂傷者， 產后應給予抗生素預防感染。

【病因學】

1.骨盆異常 常發生于男型骨盆或類人猿型骨盆。

這兩類骨盆的特點是入口平面前半部較狹窄， 不適合胎頭枕部銜接， 后半部較寬， 胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。 這類骨盆常伴有中骨盆狹窄， 影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉而成為持續性枕后位或持續性枕橫位。

2.胎頭俯屈不良 若以枕后位銜接， 胎兒脊柱與母體脊柱接近， 不利于胎頭俯屈， 胎頭前囟成為胎頭下降的最低部位， 而最低點又常轉向骨盆前方， 當前囟轉至前方或側方時， 胎頭枕部轉至后方或側方， 形成持續性枕后位或枕橫位。

3.其他 子宮收縮乏力影響胎頭俯屈及內旋轉， 容易造成持續性枕后位或枕橫位。 有學者報道前壁胎盤時枕后位的發生率高。

【發病機理】

胎頭多以枕橫位銜接， 即使以枕后位銜接，在分娩過程中，強有力的宮縮多能使胎頭枕部向前轉90°～135°，轉成枕前位而自然分娩。若不能轉成枕前位時，可有以下兩種分娩機制：

1.枕左（右）后位 胎頭枕部到達中骨盆向后行45°內旋轉，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨成正枕后位。其分娩方式有兩種：①胎頭俯屈較好：當胎頭繼續下降至前囟抵達恥骨弓下時，以前囟為支點，胎頭俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯合下娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式為枕后位經陰☆禁☆道助娩最常見的方式。②胎頭俯屈不良：當鼻根出現在恥骨聯合下緣時，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂及枕部，然后胎頭仰伸，使鼻、口、頦部相繼由恥骨聯合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉，胎兒娩出更加困難，多需手術助產。

2.枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內旋轉動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉45°成為持續性枕橫位。持續性枕橫位雖能經陰☆禁☆道分娩，但多數需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。

【臨床表現】

臨產后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段，常導致協調性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。因枕骨持續位于骨盆后方壓迫直腸，產婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時，過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞，影響產程進展。持續性枕后位常致第二產程延長。若在陰☆禁☆道口雖已見到胎發，但歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續順利下降時，應想到可能是持續性枕后位。

對母體的影響 胎位異常導致繼發性宮縮乏力，使產程延長，常需手術助產，容易發生軟產道損傷，增加產后出血及感染的機會。若胎頭長時間壓迫軟產道，可發生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。

對胎兒的影響 由于第二產程延長和手術助產的機會增多，常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

即使以枕后位銜接，在分娩過程中，強有力的宮縮多能使胎頭枕部向前轉90°～135°，轉成枕前位而自然分娩。若不能轉成枕前位時，可有以下兩種分娩機制：

1.枕左（右）后位 胎頭枕部到達中骨盆向后行45°內旋轉，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨成正枕后位。其分娩方式有兩種：①胎頭俯屈較好：當胎頭繼續下降至前囟抵達恥骨弓下時，以前囟為支點，胎頭俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯合下娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式為枕后位經陰☆禁☆道助娩最常見的方式。②胎頭俯屈不良：當鼻根出現在恥骨聯合下緣時，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂及枕部，然后胎頭仰伸，使鼻、口、頦部相繼由恥骨聯合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉，胎兒娩出更加困難，多需手術助產。

2.枕橫位 部分枕橫位于下降過程中無內旋轉動作，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉45°成為持續性枕橫位。持續性枕橫位雖能經陰☆禁☆道分娩，但多數需用手或行胎頭吸引術將胎頭轉成枕前位娩出。

【臨床表現】

臨產后胎頭銜接較晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易緊貼宮頸及子宮下段，常導致協調性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。因枕骨持續位于骨盆后方壓迫直腸，產婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時，過早使用腹壓，容易導致宮頸前唇水腫和產婦疲勞，影響產程進展。持續性枕后位常致第二產程延長。若在陰☆禁☆道口雖已見到胎發，但歷經多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續順利下降時，應想到可能是持續性枕后位。

對母體的影響 胎位異常導致繼發性宮縮乏力，使產程延長，常需手術助產，容易發生軟產道損傷，增加產后出血及感染的機會。若胎頭長時間壓迫軟產道，可發生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。

對胎兒的影響 由于第二產程延長和手術助產的機會增多，常引起胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。